Luxations du coude avec rupture de l鈥檃xe vasculaire. 脡tude critique d鈥檜ne s茅rie de neuf cas

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• 作者：J.-E. Ayel^a ; ^{ventre.s@chu-toulouse.fr} ; N. Bonnevialle^a ; J.-M. Lafosse^b ; L. Pidhorz^c ; M.A. Homsy^c ; P. Mansat^a ; X. Chaufour^d ; M. Rongieres^a ; P. Bonnevialle^a
• 关键词：Luxation du coude ; Isché ; mie ; Rupture art&egrave ; re brachiale
• 刊名：Revue de Chirurgie Orthop茅dique et Traumatologique
• 出版年：2009
• 期刊代码：pca328_18770517
• 类别：med
• 出版时间：September 2009
• 卷：95
• 期：5
• 页码：423-433
• 文件大小：510 K

摘要

| Figures/TablesFigures/Tables | ReferencesReferences

R茅sum茅

Introduction

Les luxations du coude sont les plus fr茅quentes apr猫s les luxations d鈥櫭﹑aule. Dans une grande majorit茅 des cas, ce traumatisme est uniquement articulaire et d鈥檜n bon pronostic, la proximit茅 anatomique des structures neurovasculaires pourrait 锚tre responsable de l茅sions associ茅es qui en fait se r茅v猫lent tr猫s rares. La prise en charge de ces traumatismes est discut茅e. Le but de cette 茅tude 茅tait d鈥檃nalyser r茅trospectivement les r茅sultats de neuf cas de luxations du coude compliqu茅es de l茅sion de l鈥檃rt猫re brachiale et de proposer, 脿 la lumi猫re d鈥檜ne analyse critique de cette s茅rie continue, une attitude pratique coh茅rente.

Mat茅riel et m茅thode

De 1999 脿 2004, 357聽luxations du coude ont 茅t茅 trait茅es par l鈥櫭﹒uipe de traumatologie de l鈥檋么pital Purpan et 340 par celle de l鈥檋么pital de Rangueil聽; ces deux services universitaires toulousains ont mis en commun leur s茅rie et parmi elles, les sept luxations qui s鈥檃ccompagnaient d鈥檜ne rupture art茅rielle hum茅rale responsable d鈥檜ne isch茅mie. Au centre hospitalier r茅gional du Mans entre 2001 et 2006, 138聽luxations du coude ont 茅t茅 trait茅es dont sont issues les deux cas avec rupture de l鈥檃rt猫re brachiale. Dans ces diff茅rents sites d鈥檃ccueil d鈥檜rgences, les luxations du coude ont 茅t茅 prises en charge en ambulatoire dans la grande majorit茅 des cas sur la base d鈥檜ne r茅duction orthop茅dique sous br猫ve anesth茅sie g茅n茅rale, avec 茅valuation de la stabilit茅 puis immobilisation par attelle pl芒tr茅e. En cas d鈥檌sch茅mie, la r茅paration art茅rielle 茅tait assur茅e en collaboration avec une 茅quipe de chirurgiens vasculaires. Cette attitude th茅rapeutique similaire et la r茅vision des patients selon des crit猫res identiques justifient la mise en commun de ces neuf observations. Il s鈥檃gissait exclusivement d鈥檋ommes d鈥櫭e moyen 37,3 ans (de 18 脿 58 ans), victimes d鈥檜n accident sportif deux fois, d鈥檜ne chute trois fois et de quatre accidents de la voie publique. Deux d鈥檈ntre eux pr茅sentaient d鈥檃utres atteintes traumatiques. Les luxations 茅taient ouvertes six fois. De direction post茅rieure sept fois et post茅rolat茅rale deux fois, int茅ressant les deux os antibrachiaux de mani猫re sym茅trique. Dans trois cas, l鈥檌sch茅mie 茅tait compl猫te avec l鈥檃bolition des pouls radial et ulnaire et main d茅vascularis茅e. Dans les six autres cas, le tableau clinique 茅tait subaigu聽: le pouls radial 茅tait aboli, y compris apr猫s r茅duction, mais la main restait vascularis茅e. Une art茅riographie a 茅t茅 r茅alis茅e dans cinq cas apr猫s r茅duction du d茅placement confirmant l鈥檌nterruption de l鈥檃xe hum茅ral en moyenne 5 脿 6 cm au-dessus de l鈥檌nterligne du coude et retrouvant une intense collat茅ralit茅 responsable d鈥檜ne opacification des art猫res antibrachiales au tiers proximal. Une atteinte nerveuse du nerf m茅dian et/ou ulnaire 茅tait suspect茅e cliniquement chez six patients en isch茅mie partielle principalement sur l鈥檋ypoesth茅sie pulpaire des doigts correspondants. Apr猫s r茅duction, le coude restait stable cinq fois. L鈥檌mmobilisation a 茅t茅 confi茅e 脿 une attelle pl芒tr茅e. Dans les trois autres cas, la r茅cidive spontan茅e de la luxation ou la pr茅sence d鈥檜ne laxit茅 frontale a impos茅 la pose premi猫re d鈥檜n fixateur externe ou d鈥檜n embrochage en croix. Un pontage brachio-antibrachial a 茅t茅 r茅alis茅 dans huit cas par interposition d鈥檜n greffon veineux invers茅 aux d茅pens de la veine grande saph猫ne six fois ou de la basilique homolat茅rale deux fois聽; une suture termino-terminale a 茅t茅 r茅alis茅e dans un seul cas. La revascularisation a 茅t茅 assur茅e entre quatre et 19 heures apr猫s le traumatisme, soit en moyenne 10,5 heures. La veine hum茅rale n鈥檃 pas 茅t茅 r茅par茅e. Aucun geste de r茅paration ligamentaire n鈥檃 茅t茅 effectu茅. Des apon茅vrotomies antibrachiales ont 茅t茅 r茅alis茅es deux fois. L鈥檌mmobilisation a 茅t茅 de deux mois. Les gestes compl茅mentaires chirurgicaux ont 茅t茅 effectu茅s chez quatre patients聽: greffe cutan茅e de la zone d鈥檕uverture traumatique du coude et de l鈥檃pon茅vrotomies pour trois, greffe du nerf m茅dian.

R茅sultats

Tous les patients ont 茅t茅 revus avec un recul minimum de deux ans et moyen de 4,3 ans. Selon le score de la Mayo Clinic, les r茅sultats 茅taient consid茅r茅s comme excellent dans trois cas, bons dans quatre cas et mauvais dans deux cas. Aucun patient ne se plaignait d鈥檜ne instabilit茅 du coude. La flexion active moyenne 茅tait de 125掳 (extr锚mes 110掳 脿 130掳)聽; tous les patients sauf un avaient une flexion active sup茅rieure 脿 110掳. Les amplitudes de prono-supination 茅taient conserv茅es chez tous les patients. Lorsque la luxation 茅tait ferm茅e, l鈥檈xtension et la flexion active moyenne 茅taient respectivement 鈥?2,5 et 126掳 et le score totalisait 90聽points聽; lorsque la luxation 茅tait ouverte, ces valeurs moyennes 茅taient de 鈥?1 et 125掳 et le score de 74聽points. Le pouls radial 茅tait per莽u de mani猫re sym茅trique au c么t茅 non traumatis茅 chez huit patients. Chez un patient, le pouls radial n鈥櫭﹖ait pas per莽u聽; l鈥櫭ヽho-doppler montrait une thrombose du pontage. Il s鈥檃gissait du plus mauvais r茅sultat, caract茅ris茅 par une importante raideur avec un arc de mobilit茅 de 40掳. La r茅paration vasculaire avait 茅t茅 effectu茅e avec un pontage veineux invers茅 脿 partir de la veine basilique homolat茅rale. Les radiographies montraient un coude centr茅 dans tous les cas et des ossifications h茅t茅rotopiques dans trois cas. Aucune l茅sion d茅g茅n茅rative n鈥櫭﹖ait observ茅e au plus long recul.

Discussion

La fr茅quence de l鈥檃tteinte vasculaire associ茅e 脿 une luxation reste difficile 脿 茅tablir car la litt茅rature ne rapporte que des s茅ries courtes de cas cliniques sporadiques. La pr茅valence de cette association se situe entre 0,3 et 1,7聽%dans les sites hospitaliers d鈥檕霉 est issu ce collectif. Le risque de l茅sion vasculaire est probablement li茅 脿 l鈥檌mportance du d茅placement聽et secondaire 脿 l鈥檌ntensit茅 du traumatisme聽; un tel contexte repr茅sente un argument d鈥檃lerte diagnostique en faveur d鈥檜ne atteinte vasculaire associ茅e. Une isch茅mie partielle a 茅t茅 retrouv茅e dans cette s茅rie six fois sur neuf, comme souvent soulign茅 dans la litt茅rature. La rupture de l鈥檃xe art茅riel brachial pose des probl猫mes diagnostiques variables聽: parfois incontestables cliniquement avec abolition du pouls radial et p芒leur de la main, ou moins 茅vidents m锚me apr猫s r茅duction de la luxation. L鈥櫭﹙aluation de la vascularisation art茅rielle est syst茅matique et obligatoire devant tout traumatisme ost茅o-articulaire. L鈥檃rt茅riographie apr猫s r茅duction de la luxation s鈥檌mpose en urgence, au moindre doute clinique 茅ventuellement remplac茅 par 茅cho-doppler moins invasif ou un angioscannner. Les atteintes concomitantes du nerf m茅dian et/ou ulnaire sont fr茅quentes vue leur proximit茅 de l鈥檃xe vasculaire. En cas d鈥檌sch茅mie de plusieurs heures, le diagnostic est difficile car le syndrome paralytique fait partie du tableau de l鈥檌nterruption vasculaire compl猫te. La r茅paration vasculaire ne se con莽oit que sur un coude r茅duit et le restant dans sa position de fonction. Le geste de r茅paration vasculaire est li茅 aux constatations l茅sionnelles art茅rielles聽: suture directe en cas de section nette et int茅grit茅 totale des parois sus- et sous-jacentes ou le plus souvent pontage invers茅 au moyen de la veine grande saph猫ne. De nombreux auteurs ont insist茅 sur l鈥檈xistence de l茅sions intimales s鈥櫭﹖endant 脿 distance de la rupture. Une recoupe en zone saine est ainsi n茅cessaire afin d鈥櫭﹙iter le risque de thrombose secondaire. Le geste vasculaire se faisant en flexion, il faut 芦聽pr茅voir聽禄 la future tension sur le tronc art茅riel r茅par茅 lors de l鈥檈xtension du coude. Il est logique de pr茅lever un greffon 脿 distance du site l茅sionnel car le r茅seau veineux brachial est le si猫ge de l茅sions traumatiques en r猫gle non r茅par茅es d鈥檕霉 la n茅cessit茅 de pr茅server le r茅seau brachio-antibrachial superficiel. La veine grande saph猫ne est 脿 ce titre une solution id茅ale聽: la longueur n鈥檈st pas limit茅e, le calibre est choisi en fonction de celui de l鈥檃xe brachial art茅riel et son pr茅l猫vement fait de mani猫re concomitante aux gestes du traumatologue. Les apon茅vrotomies de d茅charge sont n茅cessaires en pr茅sence d鈥檜n syndrome de loge, de traumatismes tissulaires et veineux s茅v猫res, et pour certains apr猫s une isch茅mie sup茅rieure 脿 quatre heures. La prise en charge du traumatisme articulaire en dehors de l鈥檜rgence de la r茅duction de la luxation聽reste discut茅e dans la litt茅rature, en particulier le mode d鈥檌mmobilisation et la n茅cessit茅 d鈥檜ne r茅paration ligamentaire. La stabilit茅 du coude apr猫s r茅duction a 茅t茅 l鈥櫭﹍茅ment d茅terminant de la prise en charge orthop茅dique et n鈥檃 pas 茅t茅 diff茅rente de celles des luxations simples en dehors de la dur茅e d鈥檌mmobilisation articulaire. Ce denier point est une probable explication 脿 la fr茅quence et l鈥檌mportance de ces flexums s茅quellaires constat茅s dans cette s茅rie, crit猫re qui p茅jore nettement la plupart des r茅sultats.