- 作者：M.J. Santiago ; B. Branstrup ; R. Tapia ; E. Zambrano ; D. Arjona ; J.A. Alonso
- 刊名：Anales de Pediatr¨ªa
- 出版年：2007
- 出版时间：October 2007
- 年：2007
- 卷：67
- 期：4
- 页码：409-410
- 全文大小：92 K
Introducci¨®n
La pericarditis purulenta es una enfermedad poco frecuente en los pa¨ªses desarrollados desde el comienzo de la era antibi¨®tica. Puede producirse por contig¨¹idad desde otro foco infeccioso (pulmonar, card¨ªaco, subdiafragm¨¢tico) o por diseminaci¨®n hemat¨®gena. El germen m¨¢s frecuentemente aislado es el Staphylococcus aureus seguido de Haemophilus influenzae, neumococo y meningococo. La cl¨ªnica suele ser insidiosa por lo que el diagn¨®stico es dif¨ªcil y no se realiza, en ocasiones, hasta que aparecen los signos y s¨ªntomas de taponamiento card¨ªaco. El tratamiento est¨¢ndar consiste en antibioterapia intravenosa y drenaje quir¨²rgico. Varias series han evaluado el papel del tratamiento fibrinol¨ªtico intraperic¨¢rdico. En el caso que presentamos utilizamos el drenaje percut¨¢neo y la instilaci¨®n de urocinasa intraperic¨¢rdica con buen resultado.Caso cl¨ªnico
Ni?a de 10 meses ingresada por presentar cuadro de fiebre sin foco de 12 h de evoluci¨®n. No presentaba antecedentes personales ni familiares de inter¨¦s. La vacunaci¨®n obligatoria era correcta hasta el momento actual. No hab¨ªa recibido vacunaci¨®n antineumoc¨®cica. A las 48 h del ingreso presenta empeoramiento del estado general. En la exploraci¨®n f¨ªsica presentaba: temperatura 38,5 ¡ãC, FC 198 lat./min, PA 80/45 mmHg (p 10 para 10 meses), SaO2 86 % . Mal estado general. Regular perfusi¨®n perif¨¦rica. Relleno capilar lento (> 3 s). Pulsos centrales palpables, perif¨¦ricos d¨¦biles. Quejido, taquipneica con respiraci¨®n superficial y leve tiraje intercostal. AC: tonos apagados, ritmo de galope, no roce. AP: buena ventilaci¨®n bilateral. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpaci¨®n, hepatomegalia a 5 cm del reborde costal, no esplenomegalia. ORL: faringe y t¨ªmpanos hiper¨¦micos. FA normotensa. NRL: Glasgow 15. Irritable. No signos de focalidad neurol¨®gica. La radiograf¨ªa de t¨®rax que se realiz¨® al ingreso no presentaba alteraciones, sin embargo se realiza control que presenta cardiomegalia con ICT de 0,7; no se identifican alteraciones parenquimatosas pulmonares. En electrocardiograma presenta elevaci¨®n generalizada del segmento ST con complejos QRS de bajo voltaje. En el ecocardiograma se observa derrame peric¨¢rdico severo circunferencial con colapso severo diast¨®lico de la pared libre de aur¨ªcula y ventr¨ªculo derechos. Por lo que se realiza drenaje peric¨¢rdico urgente percut¨¢neo subxifoideo bajo control ecogr¨¢fico obteni¨¦ndose 150 ml de l¨ªquido peric¨¢rdico con caracter¨ªsticas de exudado (prote¨ªnas: 4 g/100 ml; leucocitos: 11.420/¦Ìl; hemat¨ªes: 15.000/¦Ìl; glucosa: 30 mg % ). Se inicia antibioterapia intravenosa con vancomicina y cefotaxima y tratamiento antiinflamatorio con ibuprofeno. Ante la persistencia del derrame se realiza en dos ocasiones instilaci¨®n intraperic¨¢rdica de urocinasa (2.000 UI/kg), manteni¨¦ndose pinzado el cat¨¦ter durante 2 h, realiz¨¢ndose cambios posturales de la paciente cada 15 min.
Se mantiene el cat¨¦ter de drenaje durante 6 d¨ªas (precis¨® cambio de cat¨¦ter de 6F por cat¨¦ter de mayor calibre: 8F).
La paciente no present¨® alteraciones en los par¨¢metros de coagulaci¨®n, arritmias ni hipotensi¨®n. La evoluci¨®n posterior ha sido favorable (seguimiento de 10 meses): el noveno d¨ªa de tratamiento s¨®lo presentaba un m¨ªnimo derrame residual y a los 15 d¨ªas tras el alta (5 semanas de evoluci¨®n) la ecocardiograf¨ªa era normal. Desafortunadamente los cultivos fueron negativos.
Discusi¨®n
La pericarditis purulenta es una urgencia m¨¦dico-quir¨²rgica cuyo diagn¨®stico puede ser dif¨ªcil y debe sospecharse en un paciente con fiebre alta y deterioro hemodin¨¢mico con disminuci¨®n de los tonos card¨ªacos e ingurgitaci¨®n yugular aunque no se ausculte roce peric¨¢rdico.
El tratamiento fibrinol¨ªtico intraperic¨¢rdico se considera de segunda elecci¨®n porque desafortunadamente hay muchos m¨¢s datos sobre el drenaje quir¨²rgico abierto que este tratamiento menos invasivo. La eficacia de los agentes fibrinol¨ªticos para disolver la fibrina extravascular ha sido bien demostrada y se utiliza desde hace 30 a?os en el empiema intrapleural. Algunos autores apuntan que podr¨ªa ser de elecci¨®n para evitar la pericarditis constrictiva. En nuestro caso la administraci¨®n de urocinasa fue efectiva y segura y consideramos que deber¨ªa ser m¨¢s investigada.