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La tolerancia y la hiperalgesia por opioides son 2 fenómenos que pueden generar grandes dificultades en el manejo del dolor tanto agudo como crónico. El enfoque diagnóstico y terapéutico exige gran conocimiento de la farmacología de los opioides y de fenómenos relacionados, como adicción y pseudoadicción.En el presente artículo se expone el caso de una paciente poliintervenida, con tracto gastrointestinal no funcional, con dolor de aumento progresivo, no controlado y expuesta a altas dosis de opioides.Se diagnosticó tolerancia e hiperalgesia por opioides, se inició esquema de rotación de opioides y posteriormente infusiones de ketamina y dexmedetomidina, con lo que finalmente se obtuvo respuesta.La tolerancia y la hiperalgesia por opioides son 2 fenómenos cuyo enfoque terapéutico es sumamente complejo en ausencia de tracto gastrointestinal funcional. La rotación de los opioides, la ketamina y la dexmedetomidina fueron pilares del tratamiento en este caso.