- 作者：J.-P. Laroche1 ; 2 ; echoraljp@gmail.com" class="auth_mail" title="E-mail the corresponding author
- 关键词：Thrombose veineuse ; É ; cho-Doppler ; Fonction veineuse
- 刊名：Journal des Maladies Vasculaires
- 出版年：2016
- 出版时间：March 2016
- 年：2016
- 卷：41
- 期：2
- 页码：118-119
- 全文大小：52 K
Méthodologie de base
Examen exhaustif, symétrique et comparatif, il ne faut pas se poser la question d’un examen unilatéral ou bilatéral, cela n’a aucun sens car on a besoin d’une étude comparative à la fois sur le plan technique et sur le plan de la fonction veineuse. Après avoir examiné le patient, évalué la probabilité clinique (pré-requis nécessaire et indispensable), l’examen peut alors débuter. Il ne faut pas réaliser l’examen d’un membre puis de l’autre, au contraire examiner chaque segment veineux de manière symétrique, veine fémorale droite puis immédiatement la gauche et ainsi de suite. Il faut se donner comme objectif un examen complet de l’arbre veineux profond et superficiel des membres inférieurs, comme l’était la phlébographie née il y a plus de 50 ans, du mollet jusqu’au confluent ilio-cave. L’étude du réseau veineux superficiel appartient à l’examen du réseau profond, de même que la mesure de l’index de pression à la cheville chez les patients qui présentent une thrombose veineuse profonde (TVP) et à profil vasculaire afin de choisir une compression médicale adaptée.
Déroulement de l’examen en cas de suspicion de TVP
Débuter au niveau du membre supposé sain, en regard de la veine fémorale commune droite si la suspicion de TVP est à gauche, juste au confluent saphéno-fémoral puis en regard du confluent fémoral et veine fémorale profonde. L’examen à ce niveau permet d’optimiser les réglages de la machine, réglages qui seront utilisés ensuite au niveau controlatéral. Le test de compression pratiqué en coupe transversale identifie rapidement la veine, qui est compressible lorsqu’elle est libre. Immédiatement après, l’auscultation de la veine est nécessaire en coupe axiale, écoute de la rythmicité veineuse, puis réalisation d’une chasse veineuse, compression du mollet et de la cuisse homolatérale. Ces chasses veineuses donnent des informations sur la perméabilité au niveau de la veine fémorale et surtout sur la perméabilité d’amont et d’aval. La disparition de la rythmicité spontanée au niveau fémoral peut être en relation avec une thrombose segmentaire iliaque ou d’une compression extrinsèque à ce niveau. On peut aussi apprécier la vidange veineuse au décours d’un Valsalva ou en surélevant le membre à 45°, c’est le pôle test veineux. Les flux de la veine cave inférieure sont spontanés mais une chasse veineuse, en comprimant alternativement la cuisse droite puis la gauche, doit donner une réponse identique au niveau cave, de plus cette manœuvre teste les veines iliaques. Ceci est répété ensuite au niveau du membre supposé pathologique. Cet examen va se poursuivre de proche en proche, segment par segment, de façon linéaire avec toujours le test de compression, l’auscultation veineuse lorsqu’elle est spontanée (cas des veines proximales) et les chasses veineuses. Toutes ces manœuvres représentent l’ADN de l’écho-Doppler veineux en cas de suspicion de TVP, elles sont en accord avec le principe même de l’écho-Doppler vasculaire : l’étude d’un signal Doppler en un point (veine ou artère) renseigne toujours sur ce qui se passe en regard du point d’enregistrement, sur ce qui se passe en amont et en aval. Il faut donc intégrer en permanence ces 3 informations de l’instant « t » : l’image et le son. Cette synthèse du temps « t » est une particularité de l’écho-Doppler, tout territoire vasculaire confondu.
Quid en cas de TVP ?
La veine thrombosée présente un matériel endoluminal le plus souvent échogène. La compression par la sonde est impossible ou partielle en cas de thrombose récente.
Le diamètre antéropostérieur sous compression doit être mesuré au niveau des veines thrombosées, paramètre important pour le suivi des TVP mais surtout en cas de récidive de TVP dans le même territoire.
L’hémodynamique est altérée en regard de la thrombose (absente) mais attention aux signes indirects : le signal au-dessus du pôle supérieur du thrombus bien que présent est souvent un flux continu avec l’absence de réponse aux chasses veineuses. Le réseau veineux superficiel présente des anomalies hémodynamiques en cas de TVP. S’il s’agit d’une TVP poplitée ou fémoro-poplitée, la grande saphène présente un flux continu au Doppler couleur et pulsé à la face interne de la cuisse, au niveau de la jonction saphéno-poplitée et/ou saphéno-fémorale alors qu’à l’état basal il n’existe pas de flux perceptible spontanément. La vicariance est un signe important dans le diagnostic et le suivi des TVP.
La mise en place de la vicariance est différente selon les veines atteintes. Ainsi en cas de TVP poplitée, fémoro-poplitée, les saphènes deviennent immédiatement vicariantes, ce qui n’est pas le cas du réseau sus-pubien qui devient vicariant, 15 jours à 3 semaines après une TVP iliaque. La visualisation d’un œdème sous-cutané important est le plus souvent incompatible avec le diagnostic de TVP. En effet, en cas de TVP l’œdème clinique, quand il existe, est la conséquence d’un œdème musculaire. Cela ne veut pas dire qu’un œdème sous-cutané élimine d’emblée une TVP mais dans ce cas le diagnostic de TVP est très rare. Tous ces éléments doivent être notés dans le compte rendu, car ils prendront toute leur importance dans le suivi y compris dans la durée de l’anticoagulation. Ce dernier point n’a de sens que si l’on fait référence à la fonction veineuse et non à un segment veineux.
Le but de cette communication est de re visiter l’écho-Doppler veineux, examen qui nécessite de la rigueur et de l’expérience. L’écho-Doppler doit être utilisé pour diagnostiquer les vraies thromboses veineuses… et ne pas se transformer en « machine à créer la phlébite ». L’écho-Doppler veineux est véritablement un ART tridimensionnel : clinique, hémodynamique et anatomie.