- 作者：Jé ; rô ; me Berge1 ; jerome.berge@chu-bordeaux.fr" class="auth_mail" title="E-mail the corresponding author ; Charbel Mounayer2 ; Sté ; phane Vé ; lasco2
- 刊名：Journal of Neuroradiology
- 出版年：2016
- 出版时间：March 2016
- 年：2016
- 卷：43
- 期：2
- 页码：67-68
- 全文大小：164 K
1er défi médico-économique : nous sommes dans une phase transitoire non financée, non rentable, non exportable dans des CHG et en libéral. Nous attendons en effet la création de l’acte CCAM de TM et d’un GHS adapté ou au moins d’un remboursement des dispositifs autorisés de thrombectomie. Ensuite viendra la deuxième phase d’activité de TM financée et donc rentable : elle sera alors soumise à concurrence, dans le cadre d’un décret d’autorisation ou libéralisée et ouverte à toutes les spécialités. Ce délai avant diffusion de la TM nous permet de nous organiser, d’assurer le maillage du territoire et d’initier la formation de nos partenaires radiologues de CHG. Notre objectif régional à échéance 2020 dépend de la croissance de l’activité de TM : cette croissance peut obéir à plusieurs modèles dont l’anticipation est difficile. Nous avons donc envisagé Différents modèles de progression de l’activité thrombectomie en Aquitaine sur 5 ans. Tout d’abord : une courbe seuil de progression de l’activité TM à Bordeaux sur 5 ans qui obéit à un rythme actuel moyen de 15 TM/mois, puis 10 % d’augmentation par an. Cette courbe rejoint les données habituelles de la littérature qui évaluent pour 2015 le nombre de TM à 30–40 % du nombre de fibrinolyse : 300/0,4 = 120 pour 2015. Mais, il faut noter que l’activité TM sur 2015, au CHU de Bordeaux, concerne une population à 80 % en admission primaire au CHU de Bordeaux, donc concernant l’agglomération bordelaise, soit 1/4 de la population d’Aquitaine : (croissance possible de 3,2 = 0,8 × 4), sachant que seuls 50 % des AVC arrivent en UNV (doublement théorique du nombre de patients). Au total, avec l’ensemble des patients victimes d’AVC admis dans une UNV et un transfert dans un délai optimal vers un centre NRI, le recrutement optimal en Aquitaine serait de 125 × 3,2 × 2 = 800 patients par an. Ce modèle converge avec l’étude de Campbell 2015 (Lancet) qui établit le nombre de TM potentiel à 10 % du nombre d’AVC (8400 en Aquitaine sur 2015), soit à terme 840 patients par an. Il donc existe une grande variabilité dans nos prévisions d’activité de TM en fonction du modèle de croissance retenu, mais 3 paramètres seront essentiels pour optimiser le taux de TM réalisée au sein de la population globale des AVC éligibles dans notre région : taux d’accueil des AVC en UNV, optimisation des transferts secondaires UNV-NRI, création de nouveaux centres en Sud Aquitaine et Charentes. L’impact médico-économique est important pour les dépenses de santé publique. Le coût de la procédure de TM = entre 3500 et 5300 €. Ce coût sera vite compensé par l’économie dans le domaine de la prise en charge du handicap car un AVC coûte 30 000 €/an. S’y ajoute les frais de transport des UNV vers les centres de NRI, quel que soit l’hôpital (origine ou destination) qui prend cette dépense à sa charge. Le prix du transport est un argument de choc pour délocaliser les centres de thrombectomie. Le CHG de Pau dans son projet d’ouverture de centre NRI, évalue le montant du transfert d’un patient vers Bordeaux à 5500 €. Il en est de même pour le CHG de Bayonne. Pour 150 patients, seuil d’ouverture du centre, l’économie serait de 825 000 euros par an et par centre. L’étude THRACE sera essentielle pour évaluer l’apport de la TM dans le domaine des AVC car il s’agit de la seule étude récente qui comporte un volet médico-économique. Ces données sont décisives pour qu’une activité coûteuse pour un CHU se transforme en une économie majeure de santé publique et devienne un défi organisationnel, encouragé par les CHU et surtout les ARS.
2e défi géographique : le maillage du territoire par ouverture de nouveaux centres est un objectif propre à l’Aquitaine puis à la nouvelle grande région sud-ouest en raison de sa taille. Nous voyons sur notre activité 2015 que 85 % des patients admis au CHU de Bordeaux sont admis en primaire dans notre hôpital est que seuls quelques patients de Pau ou Bayonne sont arrivés à Bordeaux dans un délai propice à la réalisation d’une TM. Mais le premier défi géographique réside dans la première étape de la prise en charge en UNV. Il n’est pas spécifique à l’Aquitaine car seulement 50 % des AVC sont admis dans une de nos 130 UNV (60 % à Paris). Cet acheminement initial du patient reste primordial. Ensuite, le transfert vers un centre NRI réalisation d’une TM doit répondre à certaines conditions pour permettre l’égalité d’accès aux soins. La plupart des CHU sont harmonieusement répartis au sein des régions mais persistent certains « territoires distants » dont le principal se situe en Aquitaine. Il faut envisager selon les critères ESO et ESMINT adaptés par le SFNR en février 2015, la création de centres secondaires de TM quand. L’UNV est au-delà de 130 km ou 90 min du centre de TM le plus proche, quand le bassin de population est au minimum de 300 000 habitants et quand le nombre de FIV envisagée dans l’UNV est au moins 150/an à échéance 2018, et qu’enfin, sont présents sur ces sites des praticiens compétents ayant validé une maquette de formation à préciser par les sociétés savantes nationales. La perspective de la nouvelle grande région sud-ouest au 1er janvier 2016 (CHU de Bordeaux/Limoges/Poitiers) fait apparaître cette éligibilité potentielle à Pau, Bayonne et à La Rochelle.
3e défi de mise en adéquation des moyens humains : prérequis : en activité réglée de jour, le neuroradiologue doit être disponible pour l’analyse conjointe du dossier du patient admis en UNV pour poser l’indication de TM, sans délai. Ce qui exclut une embolisation en cours par le même praticien. Il faut donc être au moins deux pour une activité seulement diurne. En astreinte, les contraintes organisationnelles et légales sont telles que le nombre minimum est d’au moins 4 par centre, quel que soit le nombre de TM réalisées. L’astreinte opérationnelle de NRI déjà en place pour les anévrysmes, doit être renforcée dans tous les centres avec au moins 4 et jusqu’à 5 médecins en fonction de la taille du CHU. Il s’agit de la priorité actuelle du maillage sur les deux années à venir pour ne pas fragiliser les équipes en place et dans un souci de pérennité à long terme. Cette nécessaire adéquation des moyens humains nous a contraints à la réalisation d’un audit basée sur les équipes existantes sur nos 3 CHU et notre objectif à échéance 2018, non plus sur 3 CHU mais sur 3 CHU + 3 CHG où exercent déjà en astreinte, des radiologues interventionnels non NRI. Voici le tableau des besoins en formation sur les deux prochaines années. Cette formation de tous ces nouveaux NRI sera ventilée sur les trois CHU de la grande région sud-ouest, soit 3 pour Pau, 3 pour Bayonne et 1 pour La Rochelle, total = 7 PH de CHG à former. La durée de formation nécessaire au niveau de la région sera dépendante de la maquette requise pour la mise à niveau NRI de ces PH de radiologie interventionnelle des CHG. Les critères sont à l’étude aussi bien au niveau européen que français et associeront une formation théorique et pratique et sans doute la validation d’un examen de type DIU national spécifique AVC-TM. Mais cette formation continue s’adresse à des praticiens ayant déjà une expérience dans le domaine interventionnel, dont la validation participera à leur accréditation. Cette formation des PH des CHG correspond à un choix partagé entre l’ARS qui opte pour une implantation locale rapide des nouveaux centres de TM, les neurologues des UNV locales et du CHU et les neuroradiologues des trois CHU de la région. Pour lancer cette dynamique régionale et impliquer les futurs radiologues des CHG dans ce projet de formation, nous allons organiser à Bordeaux, fin janvier et fin mars, des ateliers de sensibilisation et découverte de la TM. Cette formation pratique (découverte du matériel, flow model, modèle animal porcin) mais surtout théorique (10 heures de cours) et permettra d’aborder la physiopathologie et la clinique de l’AVC, la sélection des patients pour la fibrinolyse et la TM, les recommandations SFNR/SFNV, le circuit du patient, la revue de la littérature et des cas cliniques. Seront présents les radiologues de Pau, Bayonne, La Rochelle, mais aussi Lorient et Vannes.
Conclusion
La NRI française doit avoir confiance en elle. Le maillage territorial des 38 CHU est une base solide mais quelques zones géographiques restent à pourvoir, surtout en Aquitaine. Il y a nécessité de créer des centres en CHG après analyse objective des besoins territoriaux suivants des critères nationaux. La formation initiale en CHU reste la voie principale pour pourvoir les postes mais cette filière doit être renforcée par la création d’une filière de FMC spécifique TM pour les radiologues de CHG suivant une maquette validée au plan national et encore à l’étude au sein de la SFNR. Le partenariat avec les ARS locale et nos CHU/CHG est essentiel pour qu’ils comprennent les besoins et financent les postes formateurs dans une perspective régionale. À ce titre, l’évaluation par un registre national a un double rôle : tout d’abord, évaluer l’activité des UNV locales qui permettra, une fois le seuil des 150 fibrinolyses locales atteintes, de déclencher l’ouverture d’un centre de TM et ensuite, de contrôler l’activité de TM sur les nouveaux sites pour assurer la qualité de la prise en charge et valider le cursus régional de formation.