Perfil de erros de administração de medicamentos em anestesia entre anestesiologistas catarinenses

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• 作者：Thomas Rolf Erdmann ; ^{thomaserdmann@hotmail.com" class="auth_mail" title="E-mail the corresponding author} ; Jorge Hamilton Soares Garcia ; Marcos Lá ; zaro Loureiro ; Marcelo Petruccelli Monteiro ; Guilherme Muriano Brunharo
• 关键词：Erros mé ; dicos ; Erros de medicaç ; ã ; o ; Anestesiologia ; Anestesia
• 刊名：Brazilian Journal of Anesthesiology
• 出版年：2016
• 出版时间：January-February 2016
• 年：2016
• 卷：66
• 期：1
• 页码：105-110
• 全文大小：566 K

文摘

A anestesiologia é a única especialidade médica que prescreve, dilui e administra os fármacos sem conferência de outro profissional. Somando‐se a alta frequência de administração de fármacos, cria‐se o cenário propício aos erros.

Objetivo

Verificar a prevalência dos erros de administração de medicamentos durante anestesia, entre anestesiologistas catarinenses, as circunstâncias em que ocorreram e possíveis fatores associados.

Materiais e métodos

Um questionário eletrônico foi enviado a todos os anestesiologistas da Sociedade de Anestesiologia do Estado de Santa Catarina contendo respostas diretas ou de múltipla escolha sobre dados demográficos e perfil da prática anestésica do entrevistado; prevalência de erros, tipo e consequência do erro; e fatores que possivelmente contribuíram para os erros.

Resultados

Dos entrevistados, 91,8% afirmaram ter cometido erro de administração, somando total de erros de 274 e média de 4,7 (6,9) erros por entrevistado. O erro mais comum foi substituição (68,4%), seguido por erro de dose (49,1%) e omissão (35%). Apenas 7% dos entrevistados referiram erros de administração no neuroeixo. Quanto às circunstâncias dos erros, ocorreram principalmente no período matutino (32,7%), na manutenção da anestesia (49%), com 47,8% sem danos ao paciente e 1,75% com maior morbidade com dano irreversível e em 87,3% dos casos a identificação imediata. Quanto aos possíveis fatores contribuintes, os mais frequentes foram: distração e fadiga (64,9%) e leitura errada dos rótulos de ampolas ou seringas (54,4%).

Conclusão

A maioria dos anestesiologistas entrevistados cometeu mais de um erro de administração em anestesia, principalmente justificado como distração ou fadiga, de baixa gravidade.