La chambre des erreurs : un outil ludique de formation au service de la sécurité transfusionnelle

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• 作者：Claudie Argouarch¹ ; Lise Aubert¹ ; Laurence Cadiou² ; Tamara Gueguen¹ ; Bruno Leray² ; Christine Moguen¹ ; Franç ; oise Rosec² ; Valé ; rie Le Sann² ; Laurent Soyer² ; André ; Zarrella² ; Isabelle Vincent² ; ^{ivincent@ch-morlaix.fr" class="auth_mail" title="E-mail the corresponding author}
• 刊名：Transfusion Clinique et Biologique
• 出版年：2016
• 出版时间：November 2016
• 年：2016
• 卷：23
• 期：4
• 页码：275
• 全文大小：196 K

文摘

À l’occasion de la semaine de la sécurité des patients, le centre hospitalier des Pays de Morlaix, a proposé aux étudiants de l’IFSI de façon obligatoire et aux professionnels de santé de façon facultative, de participer à un programme de formation sous la forme d’une « chambre des erreurs » avec pour cette édition 2015, un focus sur la sécurité transfusionnelle et l’identitovigilance. Les professionnels avaient la possibilité d’intégrer cette formation dans un programme de DPC. Le scénario a été élaboré par un groupe pluriprofessionnel : formateurs IFSI, cadres de santé, personnels du dépôt de sang, correspondant d’hémovigilance, directeur qualité, services informatique et logistique. Dix erreurs ont été intégrées concernant l’hémovigilance (carte de groupe non valide, carte de contrôle ultime périmée…) l’identitovigilance (identité erronée sur le bracelet d’identification…) et la prévention du risque infectieux. La chambre virtuelle a été installée successivement dans les locaux de l’IFSI, à proximité du restaurant du personnel sur le site principal du centre hospitalier, puis sur un site délocalisé. Après 20 minutes de passage dans la chambre pour recensement des erreurs, les participants rencontrent des membres du groupe ayant participé à l’élaboration du programme pour un échange pluriprofessionnel accompagné d’un rappel des règles de bonnes pratiques. Puis, le remplissage d’un deuxième questionnaire permet de valider le DPC. Au total, 312 personnes ont participé à ces ateliers, 254 étudiants et 58 professionnels diplômés, dont 46 validations DPC. La sécurité transfusionnelle se prête bien à cette méthode de formation par simulation. Nécessitant une préparation minutieuse afin de réaliser un environnement réaliste, cet outil ludique et apprécié des participants, permet des formations courtes, peut être intégré à un programme de DPC et contribue à développer la culture de la qualité et de la gestion des risques dans un établissement.