La ventilation non invasive dans les bronchiolites graves de l’enfant

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• 作者：E. Javouhey ; R. Pouyau ; B. Massenavette ; J.-C. Berthier ; D. Floret
• 关键词：Noninvasive ventilation ; CPAP ; RSV ; Bronchiolitis ; Infant
• 刊名：Réanimation
• 出版年：2009
• 出版时间：December 2009
• 年：2009
• 卷：18
• 期：8
• 页码：726-733
• 全文大小：205 K

文摘

Résumé

La bronchiolite grave du nourrisson peut se révéler par différentes formes cliniques : apnées inaugurales, détresse respiratoire hypercapnique ou pneumonie hypoxique. Des études physiologiques et cliniques récentes confirment l’efficacité de la ventilation non invasive (VNI) dans cette maladie : diminution du travail des muscles respiratoire, limitation du recours à l’intubation et la ventilation invasive, et diminution des surinfections bactériennes. Les critères de mise en route et les réglages n’ont pas fait l’objet d’études comparatives. Les causes d’échec sont la gravité globale de l’enfant, l’absence de diminution de la fréquence respiratoire dans les deux premières heures et les formes hypoxiques. Le choix des modalités pratiques dépend de la forme clinique, de l’âge et de l’expérience des équipes soignantes. Nous recommandons de débuter par une pression positive continue (CPAP) à 4 à 5 cmH₂O et d’incrémenter rapidement en fonction de la réponse clinique et gazométrique. En mode à deux niveaux de pression, une aide inspiratoire minimum à 6 cmH₂O semble raisonnable. Chez les nourrissons de moins de 5 kg les canules nasales sont bien tolérées et efficaces ; au-delà, un masque nasal, nasobuccal ou un casque peuvent être utilisés. Une VNI chez un nourrisson nécessite d’être initiée par une équipe entraînée dans un service de réanimation ou de surveillance continue pédiatriques. La surveillance doit être rigoureuse et l’efficacité jugée dans les deux ou quatre premières heures afin d’éviter des retards d’intubation, en particulier s’il s’agit d’une forme alvéolaire hypoxique. L’assistance respiratoire des bronchiolites a été révolutionnée par la VNI même si de nombreuses questions persistent. Des études cliniques sont à mener pour établir des recommandations à haut niveau de preuve.

Summary

Three clinical presenting forms can be distinguish in severe bronchiolitis: apnea, hypercapnic respiratory failure and hypoxemic pneumonia. Recent clinical and physiological studies have confirmed the efficacy of noninvasive ventilation (NIV) in this disease: NIV decreases work of breathing, decreases intubation and invasive ventilation rates, and reduces acquired pulmonary bacterial infections. Criteria of NIV initiation and ventilator setting have never been studied in infants. The overall severity, the lack of decrease of respiratory rate in the first two hours following NIV starting and hypoxemic pneumonia were associated with NIV failure. The choice of ventilator mode and interface depends on clinical presenting forms, age and on critical care team's experience. We recommend starting with a continuous positive airway pressure (CPAP) level of 4 or 5 cmH₂O, with a rapid increase of level according to the clinical and biological responses. In pressure support ventilation a minimal level of 6 cmH₂O is recommended. In infants weighing less than 5 kg nasal prongs are well tolerated and efficient. For bigger infants, nasal mask, naso-buccal mask and helmet can be good alternatives. NIV should be initiated by a well-trained team in a pediatric intensive care unit. A closed monitoring is required and the response to NIV should be assessed within the two or four first hours in order to avoid a delayed intubation, especially in acute hypoxemic pneumonia forms. NIV has profoundly changed the ventilatory support strategy of acute respiratory failure due to bronchiolitis even though many questions remain to be elucidated. Pediatric clinical trials should be encouraged to increase the level of evidence.