Los errores de tratamiento en una unidad neonatal, uno de los principales acontecimientos adversos

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• 作者：M.T. Esqué ; Ruiz ; ^{mtesque@gmail.com" class="auth_mail" title="E-mail the corresponding author} ; M.G. Moretones Suñ ; ol ; J.M. Rodrí ; guez Migué ; lez ; E. Sá ; nchez Ortiz ; M. Izco Urroz ; M. de Lamo Camino ; J. Figueras Aloy
• 关键词：Errores de tratamiento ; Errores de medicació ; n ; Errores de prescripció ; n ; Errores de administració ; n ; Cultura de seguridad ; Recié ; n nacido ; Acontecimientos adversos ; Prevenció ; n ; Declaració ; n de acontecimientos adversos ; Seguridad en la medicació ; n
• 刊名：Anales de Pediatría
• 出版年：2016
• 出版时间：April 2016
• 年：2016
• 卷：84
• 期：4
• 页码：211-217
• 全文大小：530 K

文摘

Las unidades neonatales son uno de los ámbitos hospitalarios más expuestos a la comisión de errores de tratamiento. El error de medicación (EM) se define como el incidente, evitable, secundario a la utilización inapropiada de medicamentos, que causa o puede causar daño al paciente.

El objetivo de este trabajo es dar a conocer la incidencia de EM (incluida la alimentación) notificados en nuestra unidad neonatal así como sus características y posibles factores causales. Así mismo se expone una relación de las estrategias llevadas a cabo para su prevención.

Material y métodos

Se analizan los EM declarados en un servicio de neonatología.

Resultados

Durante un período de 7 años, en el servicio de neonatología se han notificado 511 EM. La incidencia en la unidad de críticos fue de 32,2 por 1.000 días de hospitalización o 0,2 por paciente, de los cuales 0,22 por 1.000 días tuvieron repercusión grave; el 39,5% fueron errores de prescripción, el 68,1% de administración y el 0,6% reacciones adversas a medicamentos. El 65,4% fue producido por fármacos. Se interceptó el 17%. El 89,4% no tuvo repercusión sobre el paciente; el 0,6% causó secuelas permanentes o muerte. Los profesionales de enfermería declararon el 65,4% de los EM. El factor causal más frecuentemente implicado fue la distracción (59%). Se realizaron medidas correctoras simples (alertas), intermedias (protocolos, sesiones clínicas, cursos) y complejas (análisis causales, monografía).

Conclusiones

Es imprescindible conocer la propia realidad para poder establecer medidas preventivas y, junto al trabajo en equipo y las buenas prácticas, promover un clima de seguridad.