L’acide tranéxamique en chirurgie pédiatrique scoliotique : oui, mais à quelle dose ?

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• 作者：A. Raidron-Happiè ; te¹ ; ^{adele.raidron@hotmail.fr" class="auth_mail" title="E-mail the corresponding author} ; E. Jacqz-Aigrain²
• 刊名：Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
• 出版年：2016
• 出版时间：June 2016
• 年：2016
• 卷：102
• 期：4
• 页码：396-397
• 全文大小：50 K

文摘

L’acide tranexamique (ATX), ou acide tetra-(aminométhyl)cyclohexanecarboxylique, appartient à la famille des antifibrinolytiques, qui comprend aussi l’aprotinine et l’acide epsilon-aminocaproïque (EACA). L’ATX est un analogue synthétique de la lysine. Il se fixe au plasminogène sur un site lysine au niveau du site de liaison du ligand. L’ATX reste lié au plasminogène lors de sa transformation en plasmine sous l’action d’activateurs, comme l’activateur tissulaire du plasminogène ou l’urokinase. L’activité fibrinolytique de la plasmine est alors fortement diminuée et aboutit en une diminution considérable de la fibrinolyse du caillot. Une dose plasmatique thérapeutique a été établie : une concentration plasmatique en ATX comprise entre 10 et 20 μg/mL permet d’inhiber 80 % de la fibrinolyse. Les principales complications liées à l’emploi de l’ATX sont les crises convulsives, lorsque les doses cumulées dépassent 80 mg/kg. Si l’utilisation de l’ATX est courante en chirurgie, la dose optimale à employer n’est pas encore clairement établie, notamment en chirurgie pédiatrique. Les principales interventions chirurgicales pédiatriques requérant fréquemment l’administration d’ATX sont, excepté la chirurgie cardiaque, les craniosténoses et les chirurgies correctrices de scoliose. Les données de la littérature concernant la dose d’ATX à administrer sont d’ailleurs divergentes : si plusieurs auteurs suggèrent qu’une dose plus élevée n’apporte pas de bénéfice thérapeutique au patiente, aucune étude d’équivalence de dose n’a encore jamais été réalisée. Nous nous sommes ainsi intéressés aux pratiques des différents centres hospitaliers universitaires français pratiquant la chirurgie pédiatrique, qu’il s’agisse de chirurgie orthopédique, viscérale et maxillofaciale pédiatriques. Nous avons volontairement exclu les services de chirurgie cardiaque pédiatrique car, d’une part, il s’agit d’une spécialité ayant des enjeux d’hémostase spécifiques (notamment en cas de circulation extra-corporelle), et, d’autre part, le manque de données est plus criant en chirurgie orthopédique et maxillofaciale.

Méthodes

Nous avons contacté par courrier électronique l’ensemble des centres hospitaliers universitaires (CHU) français, soit 35 centres en métropole et dans les DOM-TOM, en leur demandant si, au sein de leur service, l’utilisation d’ATX était courante, pour quelles interventions l’ATX était employé et si un protocole précis d’utilisation existait au sein du service.

Résultats

Sur les 35 centres contactés, 30 (soit 85,7 %) ont répondu. Sur les 30 réponses, 18 centres ont des protocoles spécifiques, tandis que 12 centres utilisent régulièrement l’ATX, mais la dose prescrite dépend de l’anesthésiste. Tous les centres sauf deux ont le même type de schéma d’administration : une dose de charge suivie d’une dose d’entretien continue. Un centre administre l’ATX en perfusion continue dès le début de la procédure chirurgicale, tandis qu’un centre administre une dose de charge à l’induction, mais non suivie d’une dose d’entretien. Les doses de charge varient de 10 à 100 mg/kg, sur 10 à 60 minutes. Elles sont administrées lors de l’induction anesthésique. Un centre administre une dose de charge variable de 20 mg/kg à 100 mg/kg selon les indications, la dose la plus élevée étant réservée aux scolioses. Les doses d’entretien varient de 1 mg/kg/h à 10 mg/kg/h. Les différents protocoles d’administration de l’ATX en France sont résumés dans le tableau suivant, illustrant le fait que les doses administrées sont extrêmement variables, avec des différences entre les centres mais aussi selon les indications. La durée des interventions chirurgicales varie beaucoup selon le type de chirurgie, le chirurgien et la difficulté de l’intervention et n’est pas représentée dans cette étude.

Discussion

L’ATX est donc un antifibrinolytique couramment utilisé en cas de chirurgie majeure en France et cette enquête montre qu’une majorité des centres a une dose de charge en ATX comprise entre 10 et 15 mg/kg (11 centres) et une dose d’entretien comprise entre 5 et 10 mg/kg/h (14 centres). Cette diversité dans les doses utilisées fait écho à la revue de la littérature réalisée par Faraoni et al. en 2014. D’après les données de la littérature vues précédemment, tous les protocoles recensés permettent d’atteindre les concentrations plasmatiques thérapeutiques en ATX, mais la plupart sont néanmoins au-dessus des doses recommandées. Ainsi, il semble justifié de réaliser une étude d’équivalence de dose pour l’ATX en chirurgie pédiatrique, afin de définir le schéma d’administration optimal. Même si les effets indésirables de l’ATX sont peu fréquents, notamment dans la population pédiatrique, il ne faut pas oublier que la plupart des études pédiatriques hors chirurgie cardiaque sont composées d’effectifs relativement faibles ; de plus, la détermination d’une dose optimale à administrer permettrait d’éviter aux enfants concernés de recevoir une dose supplémentaire inutile. Notre objectif est donc de mettre en place une étude randomisée en double aveugle testant l’équivalence d’efficacité d’une faible et d’une forte dose d’ATX chez l’enfant opéré pour scoliose.