25. Post?py w leczeniu ch?oniak¨®w o niskim i po?rednim stopniu z?o?liwo?ci

详细信息    查看全文

• 作者：T. Wr&oacute ; bel ; G. Mazur
• 刊名：Reports of Practical Oncology & Radiotherapy
• 出版年：2003
• 出版时间：2003
• 年：2003
• 卷：8
• 期：supp_S2
• 页码：S173-S174
• 全文大小：227 K

文摘

Ch?oniaki z?o?liwe nieziarnicze (lymphoma malignum, non Hodgkin's lymphoma) - jest to heterogenna grupa nowotwor¨®w wywodz?cych si? z limfocyt¨®w, ich prekursor¨®w lub kom¨®rek, kt¨®re powstaj? w nast?pstwie r¨®?nicowania albo transformacji limfocyt¨®w B lub T, rzadko histiocyt¨®w. W naszej szeroko?ci geograficznej 86 % przypadk¨®w stanowi? ch?oniaki B kom¨®rkowe. Z punktu widzenia klinicznego (przebieg choroby, odpowied? na leczenie) ch?oniaki dziel? si? na agresywne (agressive lymphoma) oraz o przebiegu powolnym (indolent lymphoma).

Wed?ug klasyfikacji REAL do ch?oniak¨®w o przebiegu powolnym zaliczane s?:

?/dt>

Ch?oniak z ma?ych limfocyt¨®w/przewlek?a bia?aczka limfatyczna

?/dt>

Ch?oniak limfoplazmocytoidalny/ makroglobulinemia Waldenstroma

?/dt>

Bia?aczka w?ochatokom¨®rkowa

?/dt>

?ledzionowy ch?oniak strefy brze?nej

?/dt>

Ch?oniak strefy brze?nej z kom¨®rek B:

-

Pozaw?z?owy (ch?oniak MALT)

-

W?z?owy

?/dt>

Ch?oniak grudkowy stopie¨½ I i II (najcz??ciej wyst?puj?cy ch?oniak o przebiegu powolnym)

Przyk?adem ch?oniaka o przebiegu powolnym wywodz?cym si? z limfocyt¨®w T jest Ziarniniak grzybiasty.

Ch?oniaki o przebiegu powolnym nale?? do schorze¨½ Iimfoproliferacyjnych o stosunkowo dobrym rokowaniu i wieloletnim przebiegu naturalnym. Zazwyczaj wyst?puj? u ludzi starszych i w ponad 90 % przypadk¨®w rozpoznanie jest ustalane w zaawansowanym stadium klinicznym choroby (III i IV wg Ann Arbor). Stanowi? ok. 40 % wszystkich ch?oniak¨®w. Ch?oniaki o przebiegu powolnym s? wyleczalne jedynie we wczesnych stadiach. Leczeniem z wyboru jest w¨®wczas radioterapia. U chorych w stadiach zaawansowanych stosuje si? chemioterapi?. W tej grupie ch?oniak¨®w agresywna chemioterapia nie poprawia wynik¨®w odleg?ych, a nara?a chorych na wyst?pienie powa?nych objaw¨®w niepo??danych. Poniewa? leczenie ma charakter paliatywny, w przypadkach gdy choroba ma przebieg stabilny, jego rozpocz?cie mo?na odsun?? do chwili wyst?pienia progresji choroby (zasada ?wait and watch?.

Wskazaniem do podj?cia chemioterapii s?:

1.

niewydolno?? hematopoezy (niedokrwisto??, leukopenia, ma?op?ytkowo??)

2.

wyst?pienie objaw¨®w B

3.

szybka progesja choroby

4.

du?a masa guza

5.

wola pacjenta

W wi?kszo?ci przypadk¨®w mo?na uzyska? pozytywn? odpowied? kliniczn? przy pomocy monoterapii lekiem alkiluj?cym (cyklofosfamid, chlorambucil) niekiedy w skojarzeniu ze sterydami lub polichemioterapii np. COP (cyklofosfamid + winkrystyna + prednison).

Analogi purynowe (fludarabina, 2-chloro-2¡¯dezoksyadenozyna) s? bardzo obiecuj?cymi preparatami ze wzgl?du na dzia?anie cytotoksyczne wobec limfocyt¨®w spoczynkowych (nieaktywnych w cyklu kom¨®rkowym), kt¨®re dominuj? w populacji kom¨®rek ch?oniaka o mniejszej z?o?liwo?ci. Fludarabina stosowana w monoterapii jako leczenie kolejnego rzutu pozwala na uzyskanie 50 % odpowiedzi klinicznych. Odsetek ten wzrasta do 70 % u chorych uprzednio nieleczonych, w tym u 38 % obserwowano ca?kowit? remisj?. Mimo wysokiego odsetka remisji ca?kowitych i cz??ciowych u wi?kszo?ci pacjent¨®w dochodzi do wznowy ch?oniaka. Du?e nadzieje na popraw? wynik¨®w leczenia wi??e si? z zastosowaniem analog¨®w purynowych w kombinacji z innymi cytostatykami. Teoretyczn? przes?ank? stosowania fludarabiny w leczeniu skojarzonym z mitoksantronem lub cyklofosfamidem jest fakt hamowania przez fludarabin? mechanizm¨®w naprawczych DNA uszkodzonego przez leki alkiluj?ce b?d? mitoksantron (6,7,14). W badaniach klinicznych analizowano skuteczno?? fludarabiny w skojarzeniu z m.in.: cyklofosfamidem; mitoksantronem i deksametazonem (FND); cyklofosfamidem i mitoksantronem (FMC); cisplatyn? (FLUDAP).

W ci?gu ostatnich kilku lat coraz szersze zastosowanie w leczeniu ch?oniak¨®w nieziarniczych znajduj? przeciwcia?a monoklonalne przeciwko antygenom obecnym na powierzchni kom¨®rek ch?oniakowych np. anty CD20 (rituximab, Mabthera) lub anty CD52 (alemtuzumab, MabCampath). Przeciwcia?a te wi???c si? z antygenem prowadz? do zniszczenia kom¨®rki za pomoc? aktywacji dope?niacza lub reakcji ADCC. Istniej? pr¨®by zwi?kszenia aktywno?ci przeciwcia? ??cz?c je z radioizotopem (np. ibritumomab, Zevalin) lub immunotoksyn?.

Interferon alfa stosowany w skojarzeniu z cytostatykami poprawia wyniki leczenia chorych z rozpoznaniem chloniaka grudkowego.

Skuteczno?? megachemioterapii z zastosowaniem przeszczepu szpiku lub kom¨®rek macierzystych z krwi obwodowej jest przedmiotem bada¨½ klinicznych. Podobnie badana jest efektywno?? nowych lek¨®w przeciwnowotworowych np. antysensy bcl2, szczepionki DNA.

Mimo znacznej podatno?ci tych ch?oniak¨®w na chemio- i radioterapi? i wzgl?dnie d?ugiego czasu prze?ycia, dost?pne obecnie metody nie pozwalaj? na trwa?e wyleczenie z wyj?tkiem przypadk¨®w we wczesnych stadiach zaawansowania klinicznego. U wi?kszo?ci chorych dochodzi do kolejnych, nawet p¨®?nych, nawrot¨®w, progresji z?o?liwo?ci histologicznej (zesp¨®? Richtera) i post?puj?cej oporno?ci na leczenie.