Apport de l’exploitation des données RNV3P pour la connaissance des pathologies professionnelles : situations professionnelles à risque, tendances temporelles, recherche de signaux pertinents pour l’émergence, approche territoriale, croisement avec des données externes
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Le réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) réunit les 31 centres de consultations de pathologies professionnelles (CCPP) français, ainsi que 8 services de santé au travail (SST) rattachés au réseau. Ce réseau recueille de façon standardisée l’ensemble des consultations réalisées dans les CCPP et les SST participants (données démographiques du patient, pathologies, expositions, secteurs d’activité, professions, imputabilité entre pathologie et exposition). Les patients accueillis dans les CCPP sont adressés essentiellement par les médecins du travail mais aussi par des médecins spécialistes, plus rarement des médecins généralistes. Entre 2001 et 2015, 384 000 consultations ont été enregistrées de manière anonymisée concernant 236 000 patients. Le RNV3P est d’abord un système de recours aux soins (dépendant de l’adressage), et non un réseau de surveillance épidémiologique. Néanmoins, tout comme la toxicovigilance ou la pharmacovigilance conduisent des missions de vigilances à partir de données cliniques collectées en routine (base des réponses téléphoniques à l’urgence, et bases de notifications spontanées d’effets indésirables d’autre part), en dehors de tout design épidémiologique, il est licite d’exploiter la base RNV3P à des fins de vigilance en santé au travail. Ainsi, les missions principales du RNV3P sont :– de rechercher des étiologies nouvelles et des risques émergents ;– de repérer et décrire les situations professionnelles à risque sanitaire ;– d’améliorer et harmoniser les pratiques de diagnostic des pathologies liées au travail. L’Anses en tant qu’opérateur, coordonne les activités et travaux associés au réseau.ObjectifsLes objectifs de l’atelier sont de présenter les différentes méthodes utilisées à ce jour pour remplir les missions du RNV3P explicitées ci-dessus.MéthodesDans un premier temps, il est intéressant de décrire le recrutement du réseau, qui de par sa nature (centres de consultations de recours, structuration des centres et leur évolution dans le temps) présente nécessairement un effet centre important. Cela a été rendu possible en prenant en compte l’adresse du patient, mais aussi celle de l’entreprise. Cette caractérisation a été faite de façon « brute » (analyse des densités, ellipses de déviation standard), puis relativement à la population active sous-jacente au niveau des zones d’emploi (données INSEE). Nous avons également comparé le recrutement du RNV3P pour une pathologie professionnelle emblématique, le mésothéliome, en comparaison avec le PNSM (programme national de surveillance du mésotheliome) considéré comme un gold standard sur les départements couverts. La description des situations professionnelles à risque et l’analyse des tendances sont conduites sur une extraction qualifiée de « base analyse » (observations validées, répondant à un certain nombre de critères qualité), en sélectionnant les seules observations CCPP conclues en pathologies professionnelles et pour lesquelles la force du lien entre l’exposition et la pathologie a été résumée par une imputabilité moyenne ou forte. La description des situations à risque fait appel à des analyses descriptives standardisées simples conduites sur des pathologies prédéterminées (e.g. les principaux types de cancers investigués). Il s’agit ainsi de décrire les principaux secteurs d’activité et métiers puis les types d’agents concernés. Les informations quantitatives sont complétées par l’analyse des informations qualitatives stockées en texte libre, voire un retour aux dossiers médicaux. Les analyses des évolutions temporelles, dans la mesure où le dénominateur n’est pas connu, ont été réalisées à partir des rapports de cote de signalement (reporting odds-ratio [ROR]), selon la même logique que l’odds-ratio utilisé dans les études cas/témoins. Les cas et les témoins sont extraits de la base de données complète, les cas étant les pathologies d’intérêt et les témoins, les pathologies ne présentant pas la caractéristique d’intérêt. L’odd p/(1-p) de la survenue de la pathologie d’intérêt est calculable sans connaissance de la population d’où sont issus les cas, en rapportant le nombre de cas au nombre de témoins. L’utilisation de régressions logistiques incluant l’année en variable explicative catégorielle et la survenue ou non de la pathologie d’intérêt permet l’estimation des ROR pour chaque année par rapport à l’année de référence. La variable explicative « année » a été aussi traitée comme une variable quantitative dans le modèle logistique, permettant d’estimer la variation annuelle du ROR. Deux méthodes statistiques ont ainsi été utilisées pour tester les tendances temporelles : le coefficient de corrélation de rang de Kendall sur les ROR estimés chaque année et le modèle logistique calculant la variation annuelle des cas. À titre d’illustration, les résultats portant sur l’étude des tendances chronologiques des cas de dermatites allergiques de contact et des urticaires de contact issus du RNV3P vont être présentés. La génération d’hypothèses relatives à de nouvelles associations statistiques entre pathologie et agent (ou pathologie x métier, ou pathologie x secteur d’activité, voire pathologie x métier x secteur d’activité) est conduite sur une base qualifiée de « base émergence ». Cette dernière inclue davantage d’observations (y compris celles pour lesquelles les experts n’ont pas retenu de lien, l’objectif étant de s’affranchir de la connaissance a priori). Des méthodes de fouille de données utilisées en pharmacovigilance (méthode fréquentiste PRR et méthode Bayesienne BCPNN) ont été implémentées. Ces méthodes programmées en recherche ont été automatisées au niveau de l’Anses. L’analyse des signaux reste en revanche un travail manuel d’expert. Enfin, nous avons comparé, pour un secteur d’activité donné, à différentes échelles (du national au niveau de l’entreprise), les pathologies professionnelles investiguées par le RNV3P et celles reconnues en maladies professionnelles indemnisables par la CNAM.RésultatsEn termes d’analyse du recrutement, il apparaît que si l’ensemble du territoire métropolitain est couvert (hors Corse où il n’y a pas de CCPP), les zones d’emploi situées autour des CCPP ont des taux de capture par nombre d’actifs sous-jacents beaucoup plus importants que les zones situées à distance de ces derniers, signalant un certain effet lampadaire. Si ce dernier se révèle assez stable dans le temps, il n’exclue pas la réalisation de tendances. Par ailleurs, la capture des cas n’est pas liée uniquement aux spécificités du tissu économique sous-jacent, mais également aux spécificités des CCPP (nature des expertises développées). La comparaison avec les données des maladies professionnelles de la CNAM permet de montrer la complémentarité des données, avec notamment une vision très centrée TMS pour la CNAM, mais beaucoup plus large pour le RNV3P. Concernant la description de situations professionnelles à risque l’exemple des cancers sera illustré durant l’atelier. De même la fouille de donnée sera présentée de façon interactive sur la base à jour à l’instant t du congrès.ConclusionAu total, le RNV3P, en tant que réseau d’experts et base de données, est un acteur incontournable de la vigilance en santé au travail. Il doit continuer à optimiser la valorisation de ses données pour aider les différents acteurs à répondre aux enjeux de la santé au travail au niveau national et en région (diagnostics territoriaux, etc.), et poursuivre le développement d’axes de recherche commun avec ses partenaires internationaux.

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