- 作者：J. Leó ; n Villar ; josefa.leon@carm.es ; A. Aranda Garcí ; a ; M. Tobaruela Soto ; M.D. Iranzo Ferná ; ndez
- 关键词：Prevenció ; n de errores de medicació ; n ; Quimioterapia
- 刊名：Farmacia Hospitalaria
- 出版年：2008
- 期刊代码：pca388_11306343
- 类别：pha
- 出版时间：June 2008
- 卷：32
- 期：3
- 页码：163-169
- 文件大小：115 K
Resumen
Objetivo
Analizar los errores relacionados con el proceso de prescripci贸n, validaci贸n, preparaci贸n, dispensaci贸n y administraci贸n de medicamentos citost谩ticos, recogidos en el programa de gesti贸n de riesgos con medicamentos citostaticos en nuestro hospital.M茅todos
Estudio prospectivo, descriptivo y transversal, de 3 a帽os de duraci贸n (2003-2005), sobre la totalidad de los errores comunicados en el programa de gesti贸n de riesgos asociados con quimioterapia. La dosificaci贸n de medicamentos citost谩ticos est谩 centralizada en el servicio de farmacia, que elabor贸 una media anual de 12.966 mezclas citost谩ticas en este per铆odo de estudio. El procedimiento de validaci贸n de la prescripci贸n de quimioterapia est谩, asimismo, centralizado en el servicio de farmacia y es responsabilidad del farmac茅utico del 谩rea, que detecta mayoritariamente errores de prescripci贸n y asume a su vez el registro de todos los errores detectados en el circuito. La detecci贸n de errores de dosificaci贸n de la quimioterapia proviene en su mayor铆a de la revisi贸n de las mezclas elaboradas, previa a la dispensaci贸n. Los de validaci贸n farmac茅utica se detectan en las unidades cl铆nicas tras la revisi贸n de la prescripci贸n por parte del personal de enfermer铆a, y los de administraci贸n se recogen a partir de la comunicaci贸n voluntaria por parte del personal de enfermer铆a o, en ocasiones, del propio paciente. La clasificaci贸n utilizada para los errores 芦por tipo de error禄 sigue la adaptaci贸n espa帽ola de la clasificaci贸n Nacional Coordinating Causal for Medication Error Reporting and Prevention realizada por Otero. Las variables cualitativas analizadas se midieron como tasas y/o porcentajes.
Resultados
En el per铆odo de estudio 2003-2005 los errores registrados fueron 268, el 87,91%de los cuales se detect贸 en hospital de d铆a m茅dico. Se observa un incremento de los errores en 2005, que afectan a un 13,91%de los pacientes atendidos frente a un 6,69 y un 4,81%de los a帽os 2003 y 2004. El mayor n煤mero de errores fue comunicado por el personal de enfermer铆a (54,08%), seguido del farmac茅utico con un 39,55%y el m茅dico en un 4,47%. El error de prescripci贸n, con 45 casos (14%) fue el m谩s frecuente, seguido de la validaci贸n (33,58%) y la elaboraci贸n (16,41%). Entre los errores de prescripci贸n, los mayors porcentajes corresponden a infradosis (32,32%), extradosis (16,16%) e inversi贸n de dosis (11,11%). Un 11,94%(32) de 茅stos llegaron al paciente y el restante 88,06%se previno.
Conclusiones
La evaluaci贸n de la pr谩ctica asistencial y el an谩lisis cr铆tico y constructivo de los defectos que en ella confluyen pueden ser una herramienta que permita la mejora continua de los procedimientos y el incremento de la seguridad cl铆nica de los pacientes. La colaboraci贸n de todo el personal implicado en los circuitos con objetivos conocidos y compartidos permite obtener una dimension m谩s exacta de nuestra realidad asistencial en los aspectos de la seguridad cl铆nica de los pacientes.