摘要
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R茅sum茅
Les revascularisations infrapoplit茅es sont de plus en plus souvent r茅alis茅es, dans la prise en charge des isch茅mies critiques, chez des malades, souvent 芒g茅s, diab茅tiques dans plus de 20聽%des cas, et insuffisants r茅naux chroniques, dans 10聽%des cas. Le but de cette pr茅sentation est d鈥檃nalyser les facteurs syst茅miques, techniques et la surveillance postop茅ratoire, qui permettent d鈥檃m茅liorer le pronostic de ces revascularisations. La mortalit茅 postop茅ratoire, chez ces patients, oscille entre 3聽et 10聽%, en fonction de l鈥櫭e, du contexte cardiovasculaire global, de l鈥檈xistence d鈥檜n diab猫te et/ou d鈥檜ne insuffisance r茅nale. Afin de diminuer cette mortalit茅, il est important de r茅aliser une 茅valuation cardiovasculaire compl猫te, cardiaque, r茅nale et enc茅phalique. Le traitement des l茅sions septiques distales, pr茅alable 脿 la revascularisation est un facteur tr猫s important de l鈥檃m茅lioration du risque op茅ratoire. Les modalit茅s techniques de la revascularisation infra-inguinale reposent sur une analyse compl猫te art茅rielle et veineuse, par 茅chographie vasculaire, angio-IRM et art茅riographie num茅ris茅e intra-art茅rielle, avec soustractions asynchrones et clich茅s obliques du pied. L鈥櫭ヽhographie vasculaire permet de pr茅voir la qualit茅 et la longueur de la veine grande saph猫ne homolat茅rale, voire controlat茅rale. En leur absence, les veines petites saph猫nes, voire les veines du membre sup茅rieur doivent 锚tre explor茅es. Ce bilan permet de choisir les modalit茅s du pontage infrapoplit茅. L鈥檃nastomose proximale doit si茅ger sur une zone h茅modynamiquement correcte et pari茅tale satisfaisante聽: art猫re f茅morale commune, art猫re f茅morale superficielle, art猫re poplit茅e, voire portion proximale d鈥檜ne art猫re de jambe. Elle doit 锚tre d鈥檃utant plus distale que le lit art茅riel distal est m茅diocre et les r茅sistances p茅riph茅riques 茅lev茅es (diab猫te, insuffisance r茅nale, l茅sions infectieuses). En cas de l茅sion f茅morale superficielle ou poplit茅e, une strat茅gie combin茅e angioplastie et pontage poplit茅 distal est une option th茅rapeutique satisfaisante. L鈥檃nastomose distale doit de pr茅f茅rence si茅ger sur une art猫re en continuit茅 avec le pied, en communication avec l鈥檃rche plantaire. Chez les malades diab茅tiques, il est fr茅quent que la meilleure art猫re receveuse soit l鈥檃rt猫re p茅dieuse. Le mat茅riau du pontage doit 锚tre de pr茅f茅rence veineux, sup茅rieur aux mat茅riaux proth茅tiques. La veine grande saph猫ne peut 锚tre utilis茅e in situ ou invers茅e, ou transpos茅e invers茅e ou d茅valvul茅e, lorsque l鈥檃nastomose proximale si猫ge en aval de l鈥檃rt猫re f茅morale commune. Les pontages proth茅tiques ont une perm茅abilit茅 primaire 脿 trois ans, entre 30聽et 50聽%, selon les s茅ries. Divers artifices techniques, au niveau du trajet du pontage (tunnelisation externe), ou au niveau de l鈥檃nastomose distale (angioplastie veineuse, cuff veineuse ou proth茅tique) ont fait la preuve de leur efficacit茅. La confection d鈥檜ne fistule art茅rioveineuse distale am茅liore l鈥檋茅modynamique et le d茅bit dans le pontage, mais augmente les pressions distales. La confection de lambeaux libres micro anastomos茅s augmente le lit d鈥檃val et permet de traiter les pertes de substance majeure au pied. Le traitement postop茅ratoire doit comporter une h茅parinisation syst茅mique, jusqu鈥櫭?la reprise d鈥檜ne activit茅 musculaire efficace. Un traitement antiagr茅gant par l鈥檃spirine est justifi茅 pour les pontages veineux. Pour les pontages proth茅tiques, certaines 茅tudes ont montr茅 l鈥檌nt茅r锚t d鈥檜n traitement par la coumadine. Le suivi de ces pontages est tr猫s important. Il est effectu茅 par une 茅chographie vasculaire, 脿 un mois, six mois, puis annuellement. Il permet de d茅pister une ou plusieurs st茅noses sur le trajet des greffons veineux. Le d茅pistage de la d茅gradation des pontages proth茅tiques est plus difficile. La constatation d鈥檜ne diminution de d茅bit doit conduire 脿 un bilan it茅ratif, pr茅alable 脿 des gestes d鈥檃ngioplastie distale ou proximale, ou 脿 une reprise chirurgicale. En cas d鈥檕cclusion d鈥檜n pontage infra-inguinal, un protocole agressif de r茅-intervention pr茅coce, associant thrombectomie, thrombolyse et gestes endovasculaires peut permettre d鈥檃m茅liorer la perm茅abilit茅 secondaire. La prise en charge globale de la maladie art茅rioscl茅reuse, associant traitement m茅dical antiagr茅gant, inhibiteur de l鈥檈nzyme de conversion, statines, prise en charge optimale du diab猫te, d茅pistage annuelle d鈥檜ne isch茅mie myocardique silencieuse et de l鈥櫭﹙olutivit茅 茅ventuellement de l茅sions carotidiennes permet d鈥檃m茅liorer l鈥檈sp茅rance de vie de ces malades.
