法院对医务人员过失判断依据之辨析——以《侵权责任法》施行以来相关判决为主要考察对象
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摘要
法院在判断医务人员过失时对相关依据的适用多有偏差,实践中的结果常常与理论中的预设相左。因此,应妥当适用相关依据:医疗常规和法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范,不得仅以是否与之相符为由全然判定过失,其通用性规定可推定过失,但如行为符合患者利益可予推翻。鉴定意见限于提供法官裁判素材,不能做出过失鉴定。关于医疗水平,应确定与当事医方条件相符的参照对象,并以个案情况确定其行为模式,即斟酌患者情况、诊疗行为的风险、收益、成本、发病概率及损害后果。然后将当事医方的行为与之相比以判定过失。总之,对过失的判断不仅要依据医疗常规、法律规范等通用性规定,更要考察个案的具体情况,没有统一内容的模式可循。
There are some mistakes about relative criteria during courts determining the negligence of medic,which results in the conflict between the theory and practice about negligence.Therefore,the criteria should be applied appropriately:medical customs,law and relative medical norms cannot determinate the negligence absolutely on the basis of accordance,the common norms can presume negligence.However,in the case that the treatment is in favor of the patients' interests,the determination can be overthrown.Medical review opinions should be limited in providing the evidence to judge.They cannot determinate negligence.As to medical level,similar reference subject to the concerning medic should be determined,and then determining the act mode accord to the situation of individual cases,i.e.considering multiple factors such as patient's special circumstances,the risk of treatment,the potential losses,the possibilities of occurrence of risks,the cost of treatments and the damage.In the end,the act of concerning medic shall be compared with the reference subject to determine the negligence.In conclusion,determination of negligence not only depends on the common norms from medical customs and relative law,but also the circumstance of individual cases.
There are some mistakes about relative criteria during courts determining the negligence of medic,which results in the conflict between the theory and practice about negligence.Therefore,the criteria should be applied appropriately:medical customs,law and relative medical norms cannot determinate the negligence absolutely on the basis of accordance,the common norms can presume negligence.However,in the case that the treatment is in favor of the patients' interests,the determination can be overthrown.Medical review opinions should be limited in providing the evidence to judge.They cannot determinate negligence.As to medical level,similar reference subject to the concerning medic should be determined,and then determining the act mode accord to the situation of individual cases,i.e.considering multiple factors such as patient's special circumstances,the risk of treatment,the potential losses,the possibilities of occurrence of risks,the cost of treatments and the damage.In the end,the act of concerning medic shall be compared with the reference subject to determine the negligence.In conclusion,determination of negligence not only depends on the common norms from medical customs and relative law,but also the circumstance of individual cases.
引文
[1]冯·巴尔.欧洲比较侵权行为法:下卷[M].焦美华,译.北京:法律出版社,2001:373.
[2]杨立新.《侵权责任法》改革医疗损害责任制度的成功与不足[J].中国人民大学学报,2010,(4):9-16.
[3]程啸.侵权行为法总论[M].北京:中国人民大学出版社,2008:347-353.
[4]Philip Peters.The Role of the Jury in Modern Malpractice Law[J].Iowa Law Review,2002,(87):909-969.
[5]James Henderson&John Siliciano.Universal Health Care and Continued Reliance on Custom in Determining Medical Malpractice[J].Cornell Law Review,1994,(79).
[6]梁慧星.论《侵权责任法》中的医疗损害责任[J].法商研究,2010,(6):35-39.
[7]陈聪富.医疗事故民事责任之过失判定[J].政大法学评论,2012,(127).
[8]桑斯坦.权利革命之后:重塑规制国[M].钟瑞华,译,北京:中国人民大学出版社,2008:96-107.
[9]刘文杰.过错概念的内涵[J].中外法学,2009,(5):737-751.
[10]Jackson&Powell.Professional Negligence[M].London:Sweet&Maxwell,1997:3.
1 从《侵权责任法》第57条的起草背景来看,对医方情况的考虑与理论中的观点甚至立法意图相悖。在《侵权责任法》第2、3稿草案中,该条均为两款。其中第2款规定:判断医务人员注意义务时,应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。对此,有人认为设置该款可能导致的后果是,在许多案件中医疗机构均可以当地医疗水平低于当时医疗水平作为抗辩理由,否定诊疗活动中存在过失,最终使受损害的患者不能获得赔偿。于是该款被删除。(参见:梁慧星.论侵权责任法中的医疗损害责任[J].法商研究,2010,(6).)但是,该观点并未被司法机关采纳。对于“医疗水平”的考量,除了反映在上述具体案件之中外,还体现在各地高级人民法院的指导意见中。如浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见(试行)》(2010年7月1日)第1条规定医疗机构在诊疗活动中应尽到与当时的医疗技术水平相应的注意义务,未尽到该注意义务造成患者损害的,应认定医疗机构有过失。认定医疗机构有无违反注意义务,应适当考虑医疗机构的资质、医务人员的知识、技能等相应专业、资质及地区差异等因素。
2 比如:广州市番禺区人民法院(2010)穗番法民一初字第2656号民事判决,广州市中级人民法院(2012)穗中法民一终字第5464号民事判决,上海市静安区人民法院(2010)静民一(民)初字第1353号民事判决,上海市静安区人民法院(2014)静民一(民)初字第659 号民事判决,新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院(2012)乌中民五终字第117号民事判决,浙江省嘉兴市南湖区人民法院(2010)嘉南民初字第2311号民事判决。
3 对此,我们可以参看日本的判例:“早产儿视网膜病变案”。早产儿出生后需在人工给氧的温箱中生活一段时期,当时许多早产儿在温箱中产生了视网膜病变,后发现与氧气浓度较大有关。当时并无有效治疗方法。医学界提出了“光凝固疗法”,但临床对其安全性和有效性没有定论。该案中的早产儿在保温箱中发生视网膜病变,仅给予酸素治疗,而没有采取“光凝固疗法”治疗,后病情恶化而双目失明。日本法院认为,医生未能对当时已存在的“光凝固疗法”及相关资讯向家属说明,其违反义务、延迟转院的行为具有过失。该判决在学界产生强烈反响:“光凝固疗法”在当时尚未确立为有效治疗方法,法院判决无疑是以当时医学发展的“医学水平”作为过失认定基础,对医方显属苛刻。后来,日本法院修正了标准,在高山日赤医院早产儿视网膜病变的判决中废弃了医学水平的标准,指出在“光凝固疗法”的安全性及疗效未经确立前,医生的义务应以“诊疗当时临床医学实践上的医疗水准”为标准。(参见:陈聪富.医疗事故民事责任之过失判定[J].政大法学评论,2012,(127).)
4 尽管该文件的发布早于《侵权责任法》,但现在依旧有效,在审判实践中仍具有指导作用。
5 参见:湖南省绥宁县人民法院(2011)绥民初字第209号民事判决。
1 参见:湖南省安乡县人民法院(2013)安民重字第5号民事判决。
2 参见:江苏省南京市六合区人民法院(2012)六民初字第695 号民事判决。
3 参见:上海市徐汇区人民法院(2013)徐民一(民)初字第1028号民事判决。
1 参见:南宁市中级人民法院(2012)南市民一终字第182号民事判决。
2 参见:平成8年1月23日判决。民集50卷1号,第1页;判时1571号,第57页。(转引自:陈聪富.医疗事故民事责任之过失判定[J].政大法学评论,2012,(127).)
1 参见:东营市东营区人民法院(2012)东民初字第1324号民事判决,洛阳市吉利区人民法院(2013)吉民初字第44号民事裁判,贺州市八步区人民法院(2013)贺八民一初字第178号民事判决。
2 参见:上海市浦东新区人民法院(2013)浦民一(民)初字第43753号民事判决。
3 参见:浙江省衢州市中级人民法院(2013)浙衢民终字第679 号民事判决。
1 参见:济南市历下区人民法院(2013)历民初字第619号民事判决。
2 参见:Helling v.Carey,519 2D981(Wash.1974).
1 需说明的是,医疗类法律、行政法规、规章的内容大多是关于医方当为性和禁止性义务的一般性规定,在诊疗活动中较之诊疗规范,其具体指导意义很小。诊疗规范是由卫生部门或者医学团体依据专业知识形成的作为临床实际应用的实务操作规范。比如中华医学会的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》等。因其内容具有很强的技术指导性,医务人员在临床中可用以具体参考。因此,诊疗规范在实践中应用最多,而体现的问题也最为突出。本文以诊疗规范为例说明所存在的问题。另外,关于违反法律、行政法规、规章等规制性规范的行为不能直接判定过失的理由,已有学者从法理角度作了阐释:其原因在于这类规范和侵权法的目标存在区别,两者评价标准并不一致。公法与私法上的行为的可接受性必须严格区分,公法的规制性规范在引入私法时必须对其进行筛选和甄别。私法的行为标准应具有独立性,侵权法本身必须在考虑个案事实的前提下完成过失的判断。法官在此应具有独立评价的空间,即使法官最终认为违反这类法律规范构成过失,这也是法官评价之后的结果,而非违反规制性规范的直接结果。如果认为违反规制性规范就一定构成过失,法官必须受此约束,这无异于排除了法官在此过程中独立的评价空间,扭曲了立法者和司法者之间的合理关系。正因为如此,违反规制性规范并不能直接认定为过失,并不应使得对方当事人不能举证推翻此种认定。否则,无异于让规制性规范中所确定的行为义务标准优于过失判定时的注意义务标准。司法者自主评价的可能性也就不复存在了。(参见:朱虎.规制性规范违反与过失判定[J].中外法学,2011,(6).)
2 参见:Lowry v.Hendry Mayo Newhall Memorial Hospital229 Cal 620(1986).
3 参见:Denton Regional Medical Centre v.Lacroix 947SW2 D941(Tex.Appeal 1997).
1 比如在上海市金山区人民法院(2013)金民一(民)初字第2973号民事判决、上海市徐汇区人民法院(2013)徐民一(民)初字第6423号民事判决、上海市松江区人民法院(2013)松民一(民)初字第8050号民事判决中都倚重了鉴定意见。有法院指出“由于医疗行为具有很强的专业性,因此法院确定医院的医疗行为是否存在过错以及过错大小的主要判断来自于医学鉴定机构出具的鉴定意见。”再比如在重庆市沙坪坝区人民法院(2013)沙法民初字第02987号民事判决中,法院指出“关于被告的诊疗行为是否存在过错以及该医疗过错与原告所诉的后果间有无因果关系,因涉及专门医学知识,需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践,超越普通人的经验、学识,法院只能借助医学专家的鉴定结论作为判断基础。”
2 比如在张家界市中级人民法院(2013)张中民三终字第43号民事判决中,法院指出,鉴定意见一方面确认郎格罕细胞组织细胞增生症疾病较为少见,患儿入院早期病情不典型,被告在诊断方面存在一定客观难度,且李某入院时病情已十分严重,治疗效果难以评价,预后差;另一方面作出被告的诊疗行为具有过失,与李某的死亡结果之间有一定的因果关系的结论,其鉴定结论与结论依据所作的分析之间存在矛盾。因而,该鉴定意见不予采信。
3 比如在江苏省徐州市中级人民院(2010)徐民终字第53号民事判决中,尽管医学会鉴定结论为“医方没有过失”,但法院仍然认为被告的医疗行为存在对胎盘早剥的认识不足,新生儿出生后抢救不力等缺陷,因此医疗行为存在一定过错。
4 比如在沅陵县法院(2012)沅民一初字第690号民事判决、南阳市宛城区人民法院(2012)宛民初字第787号民事判决、西峡县人民法院(2012)西民一初字第92号民事判决中,都因原告拒绝鉴定或放弃鉴定等原因导致无法进行医疗鉴定,法院在这些情况下没有鉴定意见可以参考,因此自行做出“过失判断”,即被告在医疗活动中,应该具有高度的注意,对患者应尽到高度的谨慎和关心义务,其未尽注意义务的诊疗行为存在过错。
1比如浙江省高级人民法院《关于规范委托医疗损害鉴定的通知》第3条规定,“委托医疗损害鉴定,应要求鉴定机构在鉴定意见中对医疗行为有无过失、医疗过失行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度等,一并做出明确认定。”江苏省高级人民法院《关于做好〈侵权责任法〉实施后医疗损害鉴定工作的通知》第2条规定:“人民法院委托医疗损害鉴定的,可根据案件审理需要,要求鉴定机构对涉案医疗行为有无过失、医疗过失行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的原因力大小及伤残等级作出明确认定”。北京市高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第17条规定:对下列医疗专门性问题,当事人双方有权申请进行医疗损害鉴定:“医疗机构的诊疗行为有无过失”。上海市高级人民法院《关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定》第3条规定,“医疗损害的鉴定,由受托鉴定机构对医疗行为有无过失、损害后果及因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定,损害后果依据伤残等级标准确定。”
[2]杨立新.《侵权责任法》改革医疗损害责任制度的成功与不足[J].中国人民大学学报,2010,(4):9-16.
[3]程啸.侵权行为法总论[M].北京:中国人民大学出版社,2008:347-353.
[4]Philip Peters.The Role of the Jury in Modern Malpractice Law[J].Iowa Law Review,2002,(87):909-969.
[5]James Henderson&John Siliciano.Universal Health Care and Continued Reliance on Custom in Determining Medical Malpractice[J].Cornell Law Review,1994,(79).
[6]梁慧星.论《侵权责任法》中的医疗损害责任[J].法商研究,2010,(6):35-39.
[7]陈聪富.医疗事故民事责任之过失判定[J].政大法学评论,2012,(127).
[8]桑斯坦.权利革命之后:重塑规制国[M].钟瑞华,译,北京:中国人民大学出版社,2008:96-107.
[9]刘文杰.过错概念的内涵[J].中外法学,2009,(5):737-751.
[10]Jackson&Powell.Professional Negligence[M].London:Sweet&Maxwell,1997:3.
1 从《侵权责任法》第57条的起草背景来看,对医方情况的考虑与理论中的观点甚至立法意图相悖。在《侵权责任法》第2、3稿草案中,该条均为两款。其中第2款规定:判断医务人员注意义务时,应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。对此,有人认为设置该款可能导致的后果是,在许多案件中医疗机构均可以当地医疗水平低于当时医疗水平作为抗辩理由,否定诊疗活动中存在过失,最终使受损害的患者不能获得赔偿。于是该款被删除。(参见:梁慧星.论侵权责任法中的医疗损害责任[J].法商研究,2010,(6).)但是,该观点并未被司法机关采纳。对于“医疗水平”的考量,除了反映在上述具体案件之中外,还体现在各地高级人民法院的指导意见中。如浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见(试行)》(2010年7月1日)第1条规定医疗机构在诊疗活动中应尽到与当时的医疗技术水平相应的注意义务,未尽到该注意义务造成患者损害的,应认定医疗机构有过失。认定医疗机构有无违反注意义务,应适当考虑医疗机构的资质、医务人员的知识、技能等相应专业、资质及地区差异等因素。
2 比如:广州市番禺区人民法院(2010)穗番法民一初字第2656号民事判决,广州市中级人民法院(2012)穗中法民一终字第5464号民事判决,上海市静安区人民法院(2010)静民一(民)初字第1353号民事判决,上海市静安区人民法院(2014)静民一(民)初字第659 号民事判决,新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院(2012)乌中民五终字第117号民事判决,浙江省嘉兴市南湖区人民法院(2010)嘉南民初字第2311号民事判决。
3 对此,我们可以参看日本的判例:“早产儿视网膜病变案”。早产儿出生后需在人工给氧的温箱中生活一段时期,当时许多早产儿在温箱中产生了视网膜病变,后发现与氧气浓度较大有关。当时并无有效治疗方法。医学界提出了“光凝固疗法”,但临床对其安全性和有效性没有定论。该案中的早产儿在保温箱中发生视网膜病变,仅给予酸素治疗,而没有采取“光凝固疗法”治疗,后病情恶化而双目失明。日本法院认为,医生未能对当时已存在的“光凝固疗法”及相关资讯向家属说明,其违反义务、延迟转院的行为具有过失。该判决在学界产生强烈反响:“光凝固疗法”在当时尚未确立为有效治疗方法,法院判决无疑是以当时医学发展的“医学水平”作为过失认定基础,对医方显属苛刻。后来,日本法院修正了标准,在高山日赤医院早产儿视网膜病变的判决中废弃了医学水平的标准,指出在“光凝固疗法”的安全性及疗效未经确立前,医生的义务应以“诊疗当时临床医学实践上的医疗水准”为标准。(参见:陈聪富.医疗事故民事责任之过失判定[J].政大法学评论,2012,(127).)
4 尽管该文件的发布早于《侵权责任法》,但现在依旧有效,在审判实践中仍具有指导作用。
5 参见:湖南省绥宁县人民法院(2011)绥民初字第209号民事判决。
1 参见:湖南省安乡县人民法院(2013)安民重字第5号民事判决。
2 参见:江苏省南京市六合区人民法院(2012)六民初字第695 号民事判决。
3 参见:上海市徐汇区人民法院(2013)徐民一(民)初字第1028号民事判决。
1 参见:南宁市中级人民法院(2012)南市民一终字第182号民事判决。
2 参见:平成8年1月23日判决。民集50卷1号,第1页;判时1571号,第57页。(转引自:陈聪富.医疗事故民事责任之过失判定[J].政大法学评论,2012,(127).)
1 参见:东营市东营区人民法院(2012)东民初字第1324号民事判决,洛阳市吉利区人民法院(2013)吉民初字第44号民事裁判,贺州市八步区人民法院(2013)贺八民一初字第178号民事判决。
2 参见:上海市浦东新区人民法院(2013)浦民一(民)初字第43753号民事判决。
3 参见:浙江省衢州市中级人民法院(2013)浙衢民终字第679 号民事判决。
1 参见:济南市历下区人民法院(2013)历民初字第619号民事判决。
2 参见:Helling v.Carey,519 2D981(Wash.1974).
1 需说明的是,医疗类法律、行政法规、规章的内容大多是关于医方当为性和禁止性义务的一般性规定,在诊疗活动中较之诊疗规范,其具体指导意义很小。诊疗规范是由卫生部门或者医学团体依据专业知识形成的作为临床实际应用的实务操作规范。比如中华医学会的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》等。因其内容具有很强的技术指导性,医务人员在临床中可用以具体参考。因此,诊疗规范在实践中应用最多,而体现的问题也最为突出。本文以诊疗规范为例说明所存在的问题。另外,关于违反法律、行政法规、规章等规制性规范的行为不能直接判定过失的理由,已有学者从法理角度作了阐释:其原因在于这类规范和侵权法的目标存在区别,两者评价标准并不一致。公法与私法上的行为的可接受性必须严格区分,公法的规制性规范在引入私法时必须对其进行筛选和甄别。私法的行为标准应具有独立性,侵权法本身必须在考虑个案事实的前提下完成过失的判断。法官在此应具有独立评价的空间,即使法官最终认为违反这类法律规范构成过失,这也是法官评价之后的结果,而非违反规制性规范的直接结果。如果认为违反规制性规范就一定构成过失,法官必须受此约束,这无异于排除了法官在此过程中独立的评价空间,扭曲了立法者和司法者之间的合理关系。正因为如此,违反规制性规范并不能直接认定为过失,并不应使得对方当事人不能举证推翻此种认定。否则,无异于让规制性规范中所确定的行为义务标准优于过失判定时的注意义务标准。司法者自主评价的可能性也就不复存在了。(参见:朱虎.规制性规范违反与过失判定[J].中外法学,2011,(6).)
2 参见:Lowry v.Hendry Mayo Newhall Memorial Hospital229 Cal 620(1986).
3 参见:Denton Regional Medical Centre v.Lacroix 947SW2 D941(Tex.Appeal 1997).
1 比如在上海市金山区人民法院(2013)金民一(民)初字第2973号民事判决、上海市徐汇区人民法院(2013)徐民一(民)初字第6423号民事判决、上海市松江区人民法院(2013)松民一(民)初字第8050号民事判决中都倚重了鉴定意见。有法院指出“由于医疗行为具有很强的专业性,因此法院确定医院的医疗行为是否存在过错以及过错大小的主要判断来自于医学鉴定机构出具的鉴定意见。”再比如在重庆市沙坪坝区人民法院(2013)沙法民初字第02987号民事判决中,法院指出“关于被告的诊疗行为是否存在过错以及该医疗过错与原告所诉的后果间有无因果关系,因涉及专门医学知识,需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践,超越普通人的经验、学识,法院只能借助医学专家的鉴定结论作为判断基础。”
2 比如在张家界市中级人民法院(2013)张中民三终字第43号民事判决中,法院指出,鉴定意见一方面确认郎格罕细胞组织细胞增生症疾病较为少见,患儿入院早期病情不典型,被告在诊断方面存在一定客观难度,且李某入院时病情已十分严重,治疗效果难以评价,预后差;另一方面作出被告的诊疗行为具有过失,与李某的死亡结果之间有一定的因果关系的结论,其鉴定结论与结论依据所作的分析之间存在矛盾。因而,该鉴定意见不予采信。
3 比如在江苏省徐州市中级人民院(2010)徐民终字第53号民事判决中,尽管医学会鉴定结论为“医方没有过失”,但法院仍然认为被告的医疗行为存在对胎盘早剥的认识不足,新生儿出生后抢救不力等缺陷,因此医疗行为存在一定过错。
4 比如在沅陵县法院(2012)沅民一初字第690号民事判决、南阳市宛城区人民法院(2012)宛民初字第787号民事判决、西峡县人民法院(2012)西民一初字第92号民事判决中,都因原告拒绝鉴定或放弃鉴定等原因导致无法进行医疗鉴定,法院在这些情况下没有鉴定意见可以参考,因此自行做出“过失判断”,即被告在医疗活动中,应该具有高度的注意,对患者应尽到高度的谨慎和关心义务,其未尽注意义务的诊疗行为存在过错。
1比如浙江省高级人民法院《关于规范委托医疗损害鉴定的通知》第3条规定,“委托医疗损害鉴定,应要求鉴定机构在鉴定意见中对医疗行为有无过失、医疗过失行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度等,一并做出明确认定。”江苏省高级人民法院《关于做好〈侵权责任法〉实施后医疗损害鉴定工作的通知》第2条规定:“人民法院委托医疗损害鉴定的,可根据案件审理需要,要求鉴定机构对涉案医疗行为有无过失、医疗过失行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的原因力大小及伤残等级作出明确认定”。北京市高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第17条规定:对下列医疗专门性问题,当事人双方有权申请进行医疗损害鉴定:“医疗机构的诊疗行为有无过失”。上海市高级人民法院《关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定》第3条规定,“医疗损害的鉴定,由受托鉴定机构对医疗行为有无过失、损害后果及因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定,损害后果依据伤残等级标准确定。”