脱水剂甘露醇静脉给药错误原因分析与对策
摘要
目的分析甘露醇静脉给药错误的类型、影响因素和原因,提出有效的改进措施。方法分析神经内科2016年3~4月发生甘露醇给药错误事件的类型及影响因素和原因。结果甘露醇静脉给药错误类型前三位依次为剂量错误、速度错误、时间错误;交接班时间及低年资护士是甘露醇静脉给药错误的主要影响因素;给药错误的原因是多因素的综合作用,包括输液泵不足,操作流程不规范,药房药品剂量不足,护士因素,患者因素,医嘱不规范。结论造成甘露醇静脉给药错误的原因是多方面,护理管理人员应从关键人物、关键时间点、关键设备、关键药品、关键部门的协调、关键制度的落实、关键流程的改进等提出有针对性的对策和改善措施。
引文
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