药物医嘱闭环管理模式下给药错误的相关因素分析与策略
摘要
目的:分析药物医嘱闭环管理模式实施后给药错误发生的相关因素,探讨如何提高用药的安全性。方法:对医院2015年1月~2017年9月自护理管理系统上报的不良事件给药错误73例进行回顾性分析。结果:给药错误发生在白班的占72.60%,其中0~5年的护理人员占61.65%;配药、开处方、管理、给药是发生给药错误的主要相关因素,其中与配药相关的占13.70%,与开处方相关的占16.43%,与管理因素相关的占17.81%,与给药环节相关占52.05%。结论:在药物医嘱闭环执行过程中,应根据给药错误相关因素特点制定相应策略,加强医、护、药剂各部门协作沟通,不断完善信息系统,严格执行查对制度,加强护士药物知识的培训,降低给药错误的发生。
引文
[1]潘红英,郑三伟,钟芳芳,等.药物医嘱闭环执行系统的设计及应用[J].中华护理杂志,2012,47(9):818-820.
[2]杨龙频,李寅.自动包药机在优化药品调剂流程中的应用[J].中国医学装备,2006(7):49-50.
[3]肖爱华,杨文红,田凤美.关键流程结合案例情景模拟安全教育对降低内科给药错误的效果评价[J].中国实用护理杂志,2014(30):66-67.
[4]周月华,王青云,林丽华.临床给药错误特性分析及安全管理对策[J].中华现代护理杂志,2014,20(7):839-841.
[5]朱彩文,娅丽,美挺攀,等.采用SHEL模式对精神科与综合科护理不良事件的对照研究[J].中国实用护理杂志,201l,10(27):60-62.
[6]冯志仙,邵乐文,章梅云.根本原因分析法在给药错误不良事件中的应用[J].护理与康复,2013,12(9):885-887.
[7]张婷婷,杨晓莉.护士给药错误相关因素研究进展[J].齐鲁护理杂志,2015,21(20):839-843.
[8]于清,王彩云,郭翠华.210例护理不良事件原因分析及对策[J].中华现代护理杂志,2012,18(21):2523-2525.
[9]陈娟慧,管玉梅,陶艳玲,等.临床护士感知给药错误不上报原因的质性研究[J].护士进修杂志,2017,32(7):646-648.
[10]蒋银芬,杨如美,佟伟军,等.229起护士给药错误分析及对策[J].中华护理杂志,2011,46(1):62-64.
[2]杨龙频,李寅.自动包药机在优化药品调剂流程中的应用[J].中国医学装备,2006(7):49-50.
[3]肖爱华,杨文红,田凤美.关键流程结合案例情景模拟安全教育对降低内科给药错误的效果评价[J].中国实用护理杂志,2014(30):66-67.
[4]周月华,王青云,林丽华.临床给药错误特性分析及安全管理对策[J].中华现代护理杂志,2014,20(7):839-841.
[5]朱彩文,娅丽,美挺攀,等.采用SHEL模式对精神科与综合科护理不良事件的对照研究[J].中国实用护理杂志,201l,10(27):60-62.
[6]冯志仙,邵乐文,章梅云.根本原因分析法在给药错误不良事件中的应用[J].护理与康复,2013,12(9):885-887.
[7]张婷婷,杨晓莉.护士给药错误相关因素研究进展[J].齐鲁护理杂志,2015,21(20):839-843.
[8]于清,王彩云,郭翠华.210例护理不良事件原因分析及对策[J].中华现代护理杂志,2012,18(21):2523-2525.
[9]陈娟慧,管玉梅,陶艳玲,等.临床护士感知给药错误不上报原因的质性研究[J].护士进修杂志,2017,32(7):646-648.
[10]蒋银芬,杨如美,佟伟军,等.229起护士给药错误分析及对策[J].中华护理杂志,2011,46(1):62-64.