医师注意义务探讨
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摘要
近几年来我国医疗纠纷呈逐年升高的增长趋势,医患关系紧张,成为社会公众的关注焦点。法律的介入,是调整医患关系的必然趋势,且越来越体现它的重要作用。
医疗过失的认定是医疗纠纷解决的核心问题之一,而注意义务则是医疗过失的判定依据。本文将法学理论和临床医疗紧密结合,立足于民法的基本理念,从分析医患法律关系出发,以医患权利平衡为中心,明确医患关系属民事法律关系。在此基础上,引出注意义务的概念。通过比较法,分析注意义务在侵权行为法上的重要地位——对侵权责任的认定往往是从注意义务的存在开始的。在医疗过程中,因医疗行为是一种针对患者身心而展开诊查治疗的高技术、高风险行为,医师对患者承担着高度的注意义务。医师注意义务是基于医学伦理道德、医患间的信赖关系以及诚实信用原则而形成的。法律法规、诊疗护理规范及常规、医学文献、医疗习惯、契约均是医师注意义务的渊源。一般认为,医师注意义务涵括两方面的内容:医师结果预见的义务和医师结果避免的义务。在医师注意义务的履行中,法律不可能要求医师去认识自己未知的疾病,因此还应考虑医师注意能力的问题。具备注意能力是医师履行注意义务的前提。本文认为,判断医师注意义务的标准宜采用医疗水准说,同时考虑地域性、专门性、医疗损害程度等因素。医师注意义务框定了医师在法律上进行选择的行为模式,是医疗过失的判定依据。由于我国医疗侵权诉讼实施举证责任倒置制度,医方应对其医疗行为无过失进行举证。本文通过对举证责任倒置的理性分析,肯定了其法律价值以及在实际操作中的积极意义,并着眼于侵权行为法的利益平衡功能,探讨医方应以充分履行注意义务进行抗辩。同时,由于医疗行为的特殊性,考虑公平和合理性等因素,在紧急情况、告知后同意、符合最佳判断原则、患者过错等情况下,应当给予必要的免责。
笔者系医院职能部门的一名工作人员,联系工作实际,结合医院管理,本文还特别提到医院的注意义务。医院是一切医疗活动的载体,有保障社会大众健康价值的义务。医院注意义务主要形成于医院的社会责任及医患间的一种商业利益关系,可看作是医师注意义务的延伸。本文将医院注意义务分为内部管理注意义务和外部管理注意义务。相对于医师注意义务,医院注意义务主要体现为组织性的注意义务。
本文的最后,指出从一个长远的角度来考察,医患双方的权利与义务无疑还是对立统一的。注意义务的充分履行,是注意义务问题的归宿。给予患者合理而充分的注意,维护患者的利益;同时,规范医疗行为,规避医疗风险,也是对医院和医师权利的保护。这样,是对缓和医患之间矛盾的必要保障,有利于医学更好地服务公众健康。
In recent years, the number of medical disputes in China has constantly increased. The tension between doctor and patient relationship is increasing that it has become a public attention in nowadays society. Legal intervention is an inevitable trend to adjust the doctor-patient relationship and it reflects the increasingly important role.
The determination of medical negligence is one of the core problems of medical disputes and duty of care is always the criterion for judging negligence. Based on the concept of Civil Law and take the balance of right and obligation between doctor and patients as central issues, this paper closely combines the theory of jurisprudence and clinical care to identify that the doctor-relationship belongs to civil code relationship. Thus, the concept of Duty of Care is introduced and is analyzed its importance in Tort Law by way of comparison method, namely the determination of tort responsibility begins with duty of care. As medical practice is a kind of high-tech and high-risk examination and treatment for the patients physically or mentally, doctors are taking a high degree of commitment to duty of care. The doctor's duty of care results from the medical ethic moral, the reliance relationship between doctor and patients, and the principle of honesty and credit. Law and regulation, diagnosis and nursing, medical literature, treatment custom and contract are the source of doctor's duty or care. It is generally believed that doctor's duty of care includes the obligation to foresee and avoid the outcome of medical practice. As law can not requires doctor to recognize the unknown disease, ability of attention should be therefore considered in the fulfillment of doctor's duty of care. Having the ability of attention is a prerequisite for fulfillment of doctor's duty of care. We think that the medical level theory should be used in criteria of doctor's duty of care with factors like region, specialty and extend of medical damage considered. The behavior pattern of doctors to be chosen in law is framed by doctor duty of care, a judgment of medical negligence in dispute. In China, as the inverted evidence-providing system is implemented in medical infringement lawsuit, the hospital is responsible to provide the no-fault evidence for their medical practice. This paper confirms the law value and positive significance of inverted evidence-providing system in the actual operation through a rational analysis. At the same time, the counterplea of duty of care that should be fully complied by the doctors is explored from the angle of benefit equilibrium function of Tort Law. Due to the specificity of the medical practice and consideration of fair and rationality, cases of emergency, informed consent, in line with optimal judgment, patient's fault can be exempted from necessary duty.
The author is staff working in administrative department in a hospital that the managerial and medical information is available. In this paper, the hospital duty of care is mentioned. Hospital is the carrier of all the medical activity that it has the obligation of protecting the public health. Hospital's duty of care is mainly formed of social responsibility and commercially beneficial relationship between doctor and patients. It can be seen as the extent of doctor's duty of care. Hospital duty of care can be divided into internal and external duty of care. Compared with the doctor's duty of care, hospital's duty is mainly embodied as duty of care of organization.
From a long point of view, the right and obligation of doctor-patient is unity of opposites. The fully implementation of duty of care is the end-result of the problem as well as the effective protection of alleviating the doctor-patients issues. Reasonable and adequate attention should be given to patients to safeguard their interests. Meanwhile, modify the medical norms to avoid medical risks is also a protection for the rights of hospital and doctor's duty of care. It is a necessary guarantee to relieve the tension of doctor-patient relationship so as to fore medicine to better serve the public health.
医疗过失的认定是医疗纠纷解决的核心问题之一,而注意义务则是医疗过失的判定依据。本文将法学理论和临床医疗紧密结合,立足于民法的基本理念,从分析医患法律关系出发,以医患权利平衡为中心,明确医患关系属民事法律关系。在此基础上,引出注意义务的概念。通过比较法,分析注意义务在侵权行为法上的重要地位——对侵权责任的认定往往是从注意义务的存在开始的。在医疗过程中,因医疗行为是一种针对患者身心而展开诊查治疗的高技术、高风险行为,医师对患者承担着高度的注意义务。医师注意义务是基于医学伦理道德、医患间的信赖关系以及诚实信用原则而形成的。法律法规、诊疗护理规范及常规、医学文献、医疗习惯、契约均是医师注意义务的渊源。一般认为,医师注意义务涵括两方面的内容:医师结果预见的义务和医师结果避免的义务。在医师注意义务的履行中,法律不可能要求医师去认识自己未知的疾病,因此还应考虑医师注意能力的问题。具备注意能力是医师履行注意义务的前提。本文认为,判断医师注意义务的标准宜采用医疗水准说,同时考虑地域性、专门性、医疗损害程度等因素。医师注意义务框定了医师在法律上进行选择的行为模式,是医疗过失的判定依据。由于我国医疗侵权诉讼实施举证责任倒置制度,医方应对其医疗行为无过失进行举证。本文通过对举证责任倒置的理性分析,肯定了其法律价值以及在实际操作中的积极意义,并着眼于侵权行为法的利益平衡功能,探讨医方应以充分履行注意义务进行抗辩。同时,由于医疗行为的特殊性,考虑公平和合理性等因素,在紧急情况、告知后同意、符合最佳判断原则、患者过错等情况下,应当给予必要的免责。
笔者系医院职能部门的一名工作人员,联系工作实际,结合医院管理,本文还特别提到医院的注意义务。医院是一切医疗活动的载体,有保障社会大众健康价值的义务。医院注意义务主要形成于医院的社会责任及医患间的一种商业利益关系,可看作是医师注意义务的延伸。本文将医院注意义务分为内部管理注意义务和外部管理注意义务。相对于医师注意义务,医院注意义务主要体现为组织性的注意义务。
本文的最后,指出从一个长远的角度来考察,医患双方的权利与义务无疑还是对立统一的。注意义务的充分履行,是注意义务问题的归宿。给予患者合理而充分的注意,维护患者的利益;同时,规范医疗行为,规避医疗风险,也是对医院和医师权利的保护。这样,是对缓和医患之间矛盾的必要保障,有利于医学更好地服务公众健康。
In recent years, the number of medical disputes in China has constantly increased. The tension between doctor and patient relationship is increasing that it has become a public attention in nowadays society. Legal intervention is an inevitable trend to adjust the doctor-patient relationship and it reflects the increasingly important role.
The determination of medical negligence is one of the core problems of medical disputes and duty of care is always the criterion for judging negligence. Based on the concept of Civil Law and take the balance of right and obligation between doctor and patients as central issues, this paper closely combines the theory of jurisprudence and clinical care to identify that the doctor-relationship belongs to civil code relationship. Thus, the concept of Duty of Care is introduced and is analyzed its importance in Tort Law by way of comparison method, namely the determination of tort responsibility begins with duty of care. As medical practice is a kind of high-tech and high-risk examination and treatment for the patients physically or mentally, doctors are taking a high degree of commitment to duty of care. The doctor's duty of care results from the medical ethic moral, the reliance relationship between doctor and patients, and the principle of honesty and credit. Law and regulation, diagnosis and nursing, medical literature, treatment custom and contract are the source of doctor's duty or care. It is generally believed that doctor's duty of care includes the obligation to foresee and avoid the outcome of medical practice. As law can not requires doctor to recognize the unknown disease, ability of attention should be therefore considered in the fulfillment of doctor's duty of care. Having the ability of attention is a prerequisite for fulfillment of doctor's duty of care. We think that the medical level theory should be used in criteria of doctor's duty of care with factors like region, specialty and extend of medical damage considered. The behavior pattern of doctors to be chosen in law is framed by doctor duty of care, a judgment of medical negligence in dispute. In China, as the inverted evidence-providing system is implemented in medical infringement lawsuit, the hospital is responsible to provide the no-fault evidence for their medical practice. This paper confirms the law value and positive significance of inverted evidence-providing system in the actual operation through a rational analysis. At the same time, the counterplea of duty of care that should be fully complied by the doctors is explored from the angle of benefit equilibrium function of Tort Law. Due to the specificity of the medical practice and consideration of fair and rationality, cases of emergency, informed consent, in line with optimal judgment, patient's fault can be exempted from necessary duty.
The author is staff working in administrative department in a hospital that the managerial and medical information is available. In this paper, the hospital duty of care is mentioned. Hospital is the carrier of all the medical activity that it has the obligation of protecting the public health. Hospital's duty of care is mainly formed of social responsibility and commercially beneficial relationship between doctor and patients. It can be seen as the extent of doctor's duty of care. Hospital duty of care can be divided into internal and external duty of care. Compared with the doctor's duty of care, hospital's duty is mainly embodied as duty of care of organization.
From a long point of view, the right and obligation of doctor-patient is unity of opposites. The fully implementation of duty of care is the end-result of the problem as well as the effective protection of alleviating the doctor-patients issues. Reasonable and adequate attention should be given to patients to safeguard their interests. Meanwhile, modify the medical norms to avoid medical risks is also a protection for the rights of hospital and doctor's duty of care. It is a necessary guarantee to relieve the tension of doctor-patient relationship so as to fore medicine to better serve the public health.
引文
[1]马蒂·布朗斯坦是Practical Solutions集团的核心人物,该集团是一家培训和咨询公司,主要进行管理和组织有效性方面的培训。传统模式指医生拥有绝对权威,为患者做出决定,患者则听命服从,执行决定。传统模式是长期以来医疗领域普遍存在的医患关系模式,由于医患之间存在着绝对负责——信任的关系纽带,且在医疗技术的掌握方面医患之间的信息具有非对称性,传统模式有着其合理性。人道模式将患者看成是完整的个人,诊断中重视患者的心理、社会方面,对患者不仅予以技术方面的帮助。医生要有同情、关切和负责的态度,体现对患者意志和权利的尊重。在医患关系的人道模式下,患者主动参与医疗过程,在作医疗处置决定时有发言权并承担责任;医生在很大程度上是教育者、引导者和顾问。
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[7]钱沿,郝鹏涛,周维德.论医患关系的法律规制及责任归责[J].赣南医学院学报,2003,23(3):351.
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[9]钱沿,郝鹏涛,周维德.论医患关系的法律规制及责任归责[J].赣南医学院学报,2003,23(3):351.
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[16]应当指出的是,法国法不是简单地继承了罗马法的“善良家父”的标准,而是以此为基础发展了这一客观的标准。
[17]王利明.侵权行为法研究(上卷)[M],北京:中国人民大学出版社,2004:493.
[18]对于一般安全注意义务,学者也常常称其为一般安全义务、一般注意义务。见屈茂辉.论民法上的注意义务[J].北方法学,2007,1(1):23注(12).
[19]屈茂辉.论民法上的注意义务[J].北方法学,2007,1(1):25-26.
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[22]关于过失理论有主观说与客观说。主观说认为过失是行为人具有的一种应受非难的心理状态,客观说认为过失是被告违反了某种法定的注意义务,并对他人造成伤害。与主观说相比,客观说越来越受到各国立法者和司法者的重视,盖因现代社会纷繁复杂,人们的价值观念趋向多元化,要具体考察各社会主体的心理主观状态成本太高,并不可行;且讲求交易便利、流通顺畅的市场经济需要有明确而具体的标准。
[23]黄劲.论注意义务在侵权行为法上的地位[J].哈尔滨学院学报,2008,29(4):54.
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[27]黄劲.论注意义务在侵权行为法上的地位[J].哈尔滨学院学报,2008,29(4):56.
[28]东京高等裁判所1988年3月11日早产儿网膜症事件判决论及:“依《日本医师法》第1条之规定,医师由于其职司医疗及保健指导,对于公共卫生之促进寄予作用,从而达到确保国民健康生活之目的。因此,当其在诊察、指令之时,自应被要求参照其业务性质,履行基于防止危险上,以实验为必要之最完善之注意义务。而注意义务之基准即为诊疗时所谓临床医学实践上之‘医疗水准',亦即,医师应本着该水准,履行其最完善之义务。因此,医师在从事治疗时,怠于履行依该水准所应尽之注意义务,从而致他人身体或健康于损害者,即应被认定为有过失,自应依民法第709条之规定,对于被害人所受之损害负赔偿责任。”
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[39]1978年,美国学者Tancredi等率先提出“防御性医疗行为”一词,对于防御性医疗行为的概念,学界尚无统一的界定。有人将其定义为:“不是完全出于对病人利益的需要,而是为了避免医疗风险责任所采取的特殊医疗行为。”
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[43]《执业医师法》第8条:“国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。医师资格统一考试的办法,由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。”第13条:“国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的,可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外,受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册,并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。”
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[18]对于一般安全注意义务,学者也常常称其为一般安全义务、一般注意义务。见屈茂辉.论民法上的注意义务[J].北方法学,2007,1(1):23注(12).
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[22]关于过失理论有主观说与客观说。主观说认为过失是行为人具有的一种应受非难的心理状态,客观说认为过失是被告违反了某种法定的注意义务,并对他人造成伤害。与主观说相比,客观说越来越受到各国立法者和司法者的重视,盖因现代社会纷繁复杂,人们的价值观念趋向多元化,要具体考察各社会主体的心理主观状态成本太高,并不可行;且讲求交易便利、流通顺畅的市场经济需要有明确而具体的标准。
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[28]东京高等裁判所1988年3月11日早产儿网膜症事件判决论及:“依《日本医师法》第1条之规定,医师由于其职司医疗及保健指导,对于公共卫生之促进寄予作用,从而达到确保国民健康生活之目的。因此,当其在诊察、指令之时,自应被要求参照其业务性质,履行基于防止危险上,以实验为必要之最完善之注意义务。而注意义务之基准即为诊疗时所谓临床医学实践上之‘医疗水准',亦即,医师应本着该水准,履行其最完善之义务。因此,医师在从事治疗时,怠于履行依该水准所应尽之注意义务,从而致他人身体或健康于损害者,即应被认定为有过失,自应依民法第709条之规定,对于被害人所受之损害负赔偿责任。”
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[39]1978年,美国学者Tancredi等率先提出“防御性医疗行为”一词,对于防御性医疗行为的概念,学界尚无统一的界定。有人将其定义为:“不是完全出于对病人利益的需要,而是为了避免医疗风险责任所采取的特殊医疗行为。”
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[43]《执业医师法》第8条:“国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。医师资格统一考试的办法,由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。”第13条:“国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的,可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外,受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册,并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。”
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