医疗服务领域供给方诱导需求及其治理研究
摘要
供给方诱导需求是医疗服务的供给方运用所掌握的信息优势,诱使需求方消费过量医疗服务的行为。大量研究表明这种行为是导致医疗服务费用飞速增长的重要原因。本文对供给方诱导需求行为从理论、实证以及制度层面上进行分析,尝试运用不同的方法,从多个角度对诱导需求行为进行探索。研究发现,诱导需求行为在医疗服务的各个领域内普遍存在,而不合理的医疗卫生体制是诱导需求行为产生的根本原因。因此只有进一步推进医疗卫生体制改革,建立以政府为主导的医疗卫生体制,以公立医院为中坚力量,提供高质量低价格的公共医疗服务和基本医疗服务,才能真正地抑制供给方的诱导需求行为。
Physician-induced demand (PID, also written as SID in this paper) exists when the physician influences a patient's demand for care against the physician's interpretation of the best interest of the patient. Although SID, as a term in health care economics, is not widely known, it exists widely. In health care sector, there is a so-called Say’s Law, that is, the supply of health care creates the demand for it, which is the shortest summarization.
The reason why SID has been paid so much attention is that many researches show it is SID that causes the expenditure of health care increasing so fast. So, to slow down the increase, it is necessary to deal with SID. In theory, SID also presents implications for theoretical analysis. In general, increase in supply will cause movement of equilibrium point. But, if the suppliers have more information than the demand side and also provide health care service, they will have incentive make the demand side consume more service, or induce them to pay higher prices. In the case, increase in supply does not necessarily lead to the fall of the equilibrium price.
Because of those, SID is a due action, and thorough research on SID is central to this paper. All the discussion in this paper goes as follows:
A review on general theories of SID is presented in Chapter 1. The reason why supplier can induce demand is that health care possesses special characteristics. Generally, health care is very difficult to standardize, and is very random and uncertain, as well as asymmetric information in relative markets. Because of those, moral hazards can be easily seen in health care markets. The models can be categorized into 2 categories. One of them studies SID in the profit-maximization framework, and the other introduces the disutility of SID. In practice, not all SID aims to economic profits. The suppliers induce more medical checks and health care just in order to avoid litigation. This kind of SID does not provide direct economic profit the suppliers, but this also goes against the best interests of the consumers and decreases the risks or costs of the suppliers. Rice and many other researchers made much empirical research, and the conclusion is that the hypothesis of SID can be acceptable in general conditions.
The analyses of SID in theory are presented in Chapter 2. Although SID is various, it can be described in a uniform form. In addition, the model of price rigidities also provides an explanation for SID. But these models cannot answer the question of to what extent SID will reach. To complete this model, some limiting factor has been added into the models. In the model of target income, the suppliers are assumed to chase a target income which cannot be interpreted in the model itself. And in Evans’s model, SID will bring disutility to the suppliers.
In the neoclassical framework, demand side is presumed not to be able to control suppliers’actions. But actually, demand side can only depend on supply side very limitedly. In addition, there are many suppliers in health care markets. If the consumers believe the suppliers are cheating them, they can switch another supplier. Thus the actions of the demand side can at least control the actions of the suppliers, which has been omitted in the former analyses. So, the analysis in this paper introduces game theory as a basic method. Thorough a process, it can be found that the actions of the suppliers can really be controlled, but this needs rigorous conditions.
Empirical researches are summarized in Chapter 3. Generally, there are two methods that can be used to find evidence of SID. The first is the effects of MD/population ratio on the utilization of medical services. The second is medical fee. But empirical studies did not provide common results. The reason of this is that many important variables cannot be observed, or cannot be exactly estimated. The common method of testing SID is through exogenous shock, but this need to ensure that there is no SID before the shock. Because this cannot be ensured, even researches do not find obvious SID, the conclusion is still suspicious.
As a useful makeup, researches on over-treatment widen the view of SID. Different from SID, over-treatment refers to the services provided exceed the actual needs of the consumers. Thus SID can be seen as the reason of over-treatment and the latter can be seen as the outcome of the former. In this point of view, researches on over-treatment are also researches on SID, but on a more complicated basis.
Analyses through institutional method on SID are presented in Chapter 4. SID occurs between the demand side and the supply side, but it is the medical system that really determines SID. China government built massive medical insurance system in planned economy era, and achieved great success. In this period, there is no obvious evidence of SID, because the suppliers’revenue does not connect with the services they provide. In 1980s, China began to reform the medical service system. Medical institutions have to use their revenues to compensate their costs, SID thus appears everywhere, and over-treatment deteriorates. In this series of changes, the reform of property rights of medical institutions, government regulation, and so on, has brings massive effects on SID. Researches on these have great implications in policy studies.
Physician-induced demand (PID, also written as SID in this paper) exists when the physician influences a patient's demand for care against the physician's interpretation of the best interest of the patient. Although SID, as a term in health care economics, is not widely known, it exists widely. In health care sector, there is a so-called Say’s Law, that is, the supply of health care creates the demand for it, which is the shortest summarization.
The reason why SID has been paid so much attention is that many researches show it is SID that causes the expenditure of health care increasing so fast. So, to slow down the increase, it is necessary to deal with SID. In theory, SID also presents implications for theoretical analysis. In general, increase in supply will cause movement of equilibrium point. But, if the suppliers have more information than the demand side and also provide health care service, they will have incentive make the demand side consume more service, or induce them to pay higher prices. In the case, increase in supply does not necessarily lead to the fall of the equilibrium price.
Because of those, SID is a due action, and thorough research on SID is central to this paper. All the discussion in this paper goes as follows:
A review on general theories of SID is presented in Chapter 1. The reason why supplier can induce demand is that health care possesses special characteristics. Generally, health care is very difficult to standardize, and is very random and uncertain, as well as asymmetric information in relative markets. Because of those, moral hazards can be easily seen in health care markets. The models can be categorized into 2 categories. One of them studies SID in the profit-maximization framework, and the other introduces the disutility of SID. In practice, not all SID aims to economic profits. The suppliers induce more medical checks and health care just in order to avoid litigation. This kind of SID does not provide direct economic profit the suppliers, but this also goes against the best interests of the consumers and decreases the risks or costs of the suppliers. Rice and many other researchers made much empirical research, and the conclusion is that the hypothesis of SID can be acceptable in general conditions.
The analyses of SID in theory are presented in Chapter 2. Although SID is various, it can be described in a uniform form. In addition, the model of price rigidities also provides an explanation for SID. But these models cannot answer the question of to what extent SID will reach. To complete this model, some limiting factor has been added into the models. In the model of target income, the suppliers are assumed to chase a target income which cannot be interpreted in the model itself. And in Evans’s model, SID will bring disutility to the suppliers.
In the neoclassical framework, demand side is presumed not to be able to control suppliers’actions. But actually, demand side can only depend on supply side very limitedly. In addition, there are many suppliers in health care markets. If the consumers believe the suppliers are cheating them, they can switch another supplier. Thus the actions of the demand side can at least control the actions of the suppliers, which has been omitted in the former analyses. So, the analysis in this paper introduces game theory as a basic method. Thorough a process, it can be found that the actions of the suppliers can really be controlled, but this needs rigorous conditions.
Empirical researches are summarized in Chapter 3. Generally, there are two methods that can be used to find evidence of SID. The first is the effects of MD/population ratio on the utilization of medical services. The second is medical fee. But empirical studies did not provide common results. The reason of this is that many important variables cannot be observed, or cannot be exactly estimated. The common method of testing SID is through exogenous shock, but this need to ensure that there is no SID before the shock. Because this cannot be ensured, even researches do not find obvious SID, the conclusion is still suspicious.
As a useful makeup, researches on over-treatment widen the view of SID. Different from SID, over-treatment refers to the services provided exceed the actual needs of the consumers. Thus SID can be seen as the reason of over-treatment and the latter can be seen as the outcome of the former. In this point of view, researches on over-treatment are also researches on SID, but on a more complicated basis.
Analyses through institutional method on SID are presented in Chapter 4. SID occurs between the demand side and the supply side, but it is the medical system that really determines SID. China government built massive medical insurance system in planned economy era, and achieved great success. In this period, there is no obvious evidence of SID, because the suppliers’revenue does not connect with the services they provide. In 1980s, China began to reform the medical service system. Medical institutions have to use their revenues to compensate their costs, SID thus appears everywhere, and over-treatment deteriorates. In this series of changes, the reform of property rights of medical institutions, government regulation, and so on, has brings massive effects on SID. Researches on these have great implications in policy studies.
引文
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③ 丁继红,朱铭来:《试论我国医疗保险制度改革与医疗费用增长的有效控制》,《南开经济研究》,2004 年第 4 期。
④ 卫生经济学对 SID 问题的研究历时已久,不过很多学者也在使用另一个类等同的概念,即Physician Induced Demand, PID。尽管在卫生经济学的相关讨论中,这两词汇表达的是相同的含义,但是笔者以为 PID 的应用范围较 SID 更为狭窄。由于分工与专业化的发展,供给方和需求方之间的信息不对称加深,供给方诱导需求方的现象不减反增,所以有关 SID 的研究也可以为其它市场的研究提供借鉴。
⑤ 舍曼·富兰德、艾伦·C·古德曼和迈伦·斯坦诺:《卫生经济学(第三版)》,中国人民大学出版社,219 页。
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① 有趣的是,将道德风险正式引入经济学范畴的是恰恰是阿罗(Arrow),而恰恰是他在考察医疗市场的不确定性时首开先河地提出了这一问题(1963)。
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③ 纽而豪斯(Newhouse)和医疗保险试验小组(Health Insurance Experiment Group)(1993)对这一系列的文献进行了综述
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④ 同上
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① 很多研究都证明,诸如人种之类的社会经济因素会影响治疗的费用,如李(Lee, 1997)的研究。
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② 麦圭尔和伯利(McGuire and Pauly, 1991)采用的就是这种方法。泽维尔和布莱耶(Zweifel and Breyer, 1997)假定医生的效用与“认为需求创造”之间存在负向关联。
③ Gruber, J., and M. Owings (1996), "Physician financial incentives and Cesarean section delivery", RAND Journal of Economics 27:99-123.
① 这个模型的很多要素都包含在范·道斯拉和格茨(Van Doorslaer and Geurts, 1987)的论文中,他们的论文研究了相对价格和收入对医生治疗决策的影响。对效果的解释与 McGuire and Pauly 相类似。
② 在有规制的环境中,德拉诺夫(Dranove, 1988)构建了医生追求净收入最大化的模型,他认为费用变化对诱导需求的影响为零。将医生的净收入表示为 Y=N(i)x(i)m,按照他的解释,令病人数量是i 的一个负函数(negative function)。显然,选择 i 使净收入实现最大化不受 m 的影响。医生只是选择 i 使总服务的数量最大化。这种情况在多支付方的条件下也能够成立,尽管,如果医生的服务以非常数成本进行生产会产生某些交叉弹性。
③ 伯利(Pauly, 1980, p. 51)认为以收入最大化为目标的医生会不顾医生/人口比例的变化给出相同的建议。考虑到诱导需求造成的数量影响,“我们必须扩大医生效用函数的参量集合。”收入最大化的目标无法容纳收入效应。需要一个单独的效用函数。
① 即使收入效应远远超过替代效应,并且医生追求的是某个目标收入,该模型也并不意味着费用降低的那些服务的所有收入都能回复。通常而言会在医生所提供的所有服务中分配。
② 麦圭尔和伯利(Mcguire and Pauly, 1991)在收入效应是唯一重要因素情况下和收入效应不起任何作用的情况下进行了比较静态分析,医生可以被视为只是在最大化利润。
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① 供给方诱导需求行为一般来说都体现为需求方消费医疗服务数量的变化,通常是数量的增加。大量的研究表明,这些诱导需求行为对需求方而言是有害的。例如过度的放射线检查可能会导致一些疾病。这里我们假定服务 2 中性是为了将这个问题完全置于经济学的框架内,而避免额外的道德层面上的讨论。
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② 在医生数量与医疗服务利用存在关联的情况下,很多学者(Frech, 1996)推测这种情况可以解释为数量有限。例如,在美国国家医疗保险(Medicare)和其他保险体系中价格是被控制的,医疗服务的利用并不是有需求方来决定。医生供给增加缓解了数量上的限制(rationing),从而使医疗服务的利用增长,而不是因为 PID 的原因。柯玛诺尔(Comanor, 1980)在加拿大安大略省研究发现1972~1975 年间存在强烈的可及性效应。一个地区新增加的专家增加的专家服务几乎是一对一的增加。因此这样的结果与需求数量限制或是 PID 都是一致的。
③ 至于对欧洲方面实证研究的讨论,参见泽维尔和布莱耶的研究(Zweifel and Breyer, 1997)。
④ 这些研究的结果并没有排除其他增加收入的效应。产科医生/妇科医生可以改变作为妇科医生的从业过程中的诱导需求程度。生育占产科医生/妇科医生的收入的一半左右,尽管内科医生被分为产科医生和妇科医生。
① 关于使用费用在同一地区进行确证的研究,参见凯勒和布拉诺迪的研究(Keeler and Brodie, 1993)。
② 其主要观点是个体层面上那些无法观察的变量与整体市场需求之间的关联更低。
③ 斯坦诺(Stano, 1987a))对这方面的研究进行了讨论和批评。
④ Scott, A., and A. Shiell (1997), "Analyzing the effect of competition on general practitioners' behavior using a multi level modeling framework", Health Economics 6:577-588.
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② McCarthy, T.R. (1985), "The competitive nature of the primary-care physician services market", Journal of Health Economics 4:93-117.
③ 他认为基础医疗全科医生的密度与其他重要的解释变量高度相关。
④ Bunker, J.P., and B.W. Brown Jr. (1974), "The physician-patient as an informed consumer of surgical services", New England Journal of Medicine 290:1051-1055.
⑤ Hay, J., and M.J. Leahy (1982), "Physician-induced demand", Journal of Health Economics 2:231-244.
⑥ 如果考虑到同业互惠,那么这些观察值可能会下降,但是这些观察值可能未被完全报告,因为7800 回应者中只出现了 4 次。
① 正如菲尔普斯(Phelps, 1997, p. 214)指出的那样,“这些研究中没有任何一个能够证明诱导需求没有发生,而只是说明存在其他的解释”。
② Pauly, M.V. (2000), "Insurance reimbursement", in: A.J. Culyer and J.P. Newhouse, eds., Handbook of Health Economics (Elsevier, Amsterdam) Chapter 10.
③ Hsiao, W.C., et al. (1988a), "Estimating physicians' work for a resource-based relative-value scale", New England Journal of Medicine 319(13):835-841.
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③ Escarce, J. (1993), "Medicare patients' use of overpriced procedures before and after the Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987", American Journal of Public Health 83(3):349-355.
① 在一篇相关的论文中,赖斯和麦克尔(Rice and McCall, 1983)研究了医疗保险费率变化对医生定价行为的影响以及医生将医疗保险支付的价格作为全部支付的意愿。
② Levy, J.M., et al. (1990), "Impact of the medicare fees schedule on payment to physicians", Journal of the American Medical Association 264:717-722.
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② Arnett, Richard J. and Stiglitz. Joseph E: The Basic Analytic of Moral Hazard Scandinavian Journal of Economics, vol. 90(1988), 383-413.
① 对于那些具有公共品性质的医疗服务而言,通常都是由政府购买负责供给给社会成员的。从事这一行业的医生也有可能会通过夸大疫情的严重性等方式促使政府购买更多的医疗服务。但是,政府比普通的消费者具有更强大的信息甄别和收集的能力,加之政府往往是这类医疗服务的最大的甚至是唯一需求方,因此这类医疗服务的供给方和需求方之间并不存在很大的信息缺口,加之政府所具有的市场力量,供给方的诱导需求行为受到很大的限制。
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① 事实上,任何一个中立的第三方都可以充当医疗服务市场上信息的收集者和发布者。之所以此处特别强调应该由政府来承担这一责任,是因为相对于其他第三方组织,政府拥有更为庞大的资金和技术等实力,加之拥有行政乃至法律力量,所以能够更有效地整理发布信息。
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④ 同上
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② 麦圭尔和伯利(McGuire and Pauly, 1991)采用的就是这种方法。泽维尔和布莱耶(Zweifel and Breyer, 1997)假定医生的效用与“认为需求创造”之间存在负向关联。
③ Gruber, J., and M. Owings (1996), "Physician financial incentives and Cesarean section delivery", RAND Journal of Economics 27:99-123.
① 这个模型的很多要素都包含在范·道斯拉和格茨(Van Doorslaer and Geurts, 1987)的论文中,他们的论文研究了相对价格和收入对医生治疗决策的影响。对效果的解释与 McGuire and Pauly 相类似。
② 在有规制的环境中,德拉诺夫(Dranove, 1988)构建了医生追求净收入最大化的模型,他认为费用变化对诱导需求的影响为零。将医生的净收入表示为 Y=N(i)x(i)m,按照他的解释,令病人数量是i 的一个负函数(negative function)。显然,选择 i 使净收入实现最大化不受 m 的影响。医生只是选择 i 使总服务的数量最大化。这种情况在多支付方的条件下也能够成立,尽管,如果医生的服务以非常数成本进行生产会产生某些交叉弹性。
③ 伯利(Pauly, 1980, p. 51)认为以收入最大化为目标的医生会不顾医生/人口比例的变化给出相同的建议。考虑到诱导需求造成的数量影响,“我们必须扩大医生效用函数的参量集合。”收入最大化的目标无法容纳收入效应。需要一个单独的效用函数。
① 即使收入效应远远超过替代效应,并且医生追求的是某个目标收入,该模型也并不意味着费用降低的那些服务的所有收入都能回复。通常而言会在医生所提供的所有服务中分配。
② 麦圭尔和伯利(Mcguire and Pauly, 1991)在收入效应是唯一重要因素情况下和收入效应不起任何作用的情况下进行了比较静态分析,医生可以被视为只是在最大化利润。
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① 供给方诱导需求行为一般来说都体现为需求方消费医疗服务数量的变化,通常是数量的增加。大量的研究表明,这些诱导需求行为对需求方而言是有害的。例如过度的放射线检查可能会导致一些疾病。这里我们假定服务 2 中性是为了将这个问题完全置于经济学的框架内,而避免额外的道德层面上的讨论。
① 弓宪文,王勇,李廷玉:《信息不对称下医患关系博弈分析》,《重庆大学学报》,2004 年 4 月第4 期。
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② 在医生数量与医疗服务利用存在关联的情况下,很多学者(Frech, 1996)推测这种情况可以解释为数量有限。例如,在美国国家医疗保险(Medicare)和其他保险体系中价格是被控制的,医疗服务的利用并不是有需求方来决定。医生供给增加缓解了数量上的限制(rationing),从而使医疗服务的利用增长,而不是因为 PID 的原因。柯玛诺尔(Comanor, 1980)在加拿大安大略省研究发现1972~1975 年间存在强烈的可及性效应。一个地区新增加的专家增加的专家服务几乎是一对一的增加。因此这样的结果与需求数量限制或是 PID 都是一致的。
③ 至于对欧洲方面实证研究的讨论,参见泽维尔和布莱耶的研究(Zweifel and Breyer, 1997)。
④ 这些研究的结果并没有排除其他增加收入的效应。产科医生/妇科医生可以改变作为妇科医生的从业过程中的诱导需求程度。生育占产科医生/妇科医生的收入的一半左右,尽管内科医生被分为产科医生和妇科医生。
① 关于使用费用在同一地区进行确证的研究,参见凯勒和布拉诺迪的研究(Keeler and Brodie, 1993)。
② 其主要观点是个体层面上那些无法观察的变量与整体市场需求之间的关联更低。
③ 斯坦诺(Stano, 1987a))对这方面的研究进行了讨论和批评。
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③ 他认为基础医疗全科医生的密度与其他重要的解释变量高度相关。
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⑥ 如果考虑到同业互惠,那么这些观察值可能会下降,但是这些观察值可能未被完全报告,因为7800 回应者中只出现了 4 次。
① 正如菲尔普斯(Phelps, 1997, p. 214)指出的那样,“这些研究中没有任何一个能够证明诱导需求没有发生,而只是说明存在其他的解释”。
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