角膜移植治疗中重度眼化学伤并发症的疗效分析
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摘要
目的：对比评价不同术式角膜移植治疗中、重度眼化学烧伤并发症和后遗症的疗效。
方法：收集我院1993年2月至2004年2月手术治疗的中、重度化学眼烧伤27例34眼，分别行全角膜板层移植术11眼，带巩膜环全角膜板层移植术4眼及部分穿透性角膜移植术19眼。随访6～24个月。术后观察角膜植片愈合情况、排斥反应的发生、角膜植片透明度、新生血管、视力及术后并发症，并对出现情况给予相应处理。
结果：术后视力提高者25眼(占73.5％)，视力不变者9眼(占26.5％)。9眼植片透明，24眼半透明，1眼混浊。术后并发症有排斥反应15眼(占44.1％)，继发性青光眼3眼(占8.8％)，角膜新生血管34眼(占100％)，假性胬肉复发12眼(占35.3％)，感染1眼，层间积血3眼。
结论：角膜移植术是治疗中、重度眼化学烧伤并发症的有效方法。针对不同眼部病变选用不同术式可提高手术成功率。术前或术中眼部基本条件的改善对角膜移植术的成功至关重要。带巩膜环全角膜板层移植术对于伴有假性胬肉，且不伴有角膜穿孔的中、重度眼化学烧伤并发症是一种有效的治疗方法，优于全角膜板层移植术。部分穿透性角膜移植术对于单纯性角膜白斑、角膜穿孔者疗效较好。
1．术前或术中基本眼部条件改善的重要性
吉林大学硕士学位论文
单纯的角膜移植术并不能解决眼表疾病的所有问题，尤其对
于严重眼表烧伤的并发症。应从整体出发，给予综合手术治疗。
眼表重建时良好的基底膜，足够的角膜缘干细胞的存在，以及完
整的泪膜三者缺一不可。因此术前或术中对患眼睑内、外翻、睑
球粘连、假性簧肉等情况的正确处理，从解剖和功能上修复损伤，
而获得持续稳定的眼表面，对提高角膜移植的疗效有着十分重要
的意义。
2.板层角膜移植术疗效评价及手术要点
角膜缘上皮干细胞是角膜上皮更新和修复的来源，也是角膜与
结膜之间的栏栅。带巩膜环全角膜板层移植术可完整保留供体角
膜缘上皮干细胞，不仅保证了角膜上皮细胞的后继来源，还防止
假性黄肉复发，使角膜表面获得稳定的重建。我们认为，对于假
性簧肉者、大量角膜新生血管长入者、病变角膜位于浅基质层者、
角膜明显变薄、尤其是对于损伤修复期，即伤后1天至2周左右，
角膜溶解前的患者，板层角膜移植术是较理想的治疗方法。而对
于伴有假性簧肉者，带巩膜环的全角膜板层移植术较全角模板层
移植术疗效好。
术中彻底清除坏死组织和瘫痕血管膜是非常重要的。制作植
床过程中剖切角膜尽量达到健康角膜，可深达后弹力层。对植床
深层新生血管可在角巩膜血管始发处行电凝止血。缝线要紧，以
利愈合，减少层间积血及积液的机会。术后常规给糖皮质激素和
环抱霉素A。
3.部分穿透性角膜移植术疗效评价及手术要点
穿透性角膜移植术主要是为了增视的目的。对于眼化学烧伤，
多在眼表功能基本稳定，即泪液分泌正常，角膜缘干细胞有维持
吉林大学硕士学位论文
正常眼表的基本功能，眼内压控制正常以后，才行此术式。对于
角膜内皮仍能代偿者，先通过带巩膜环全角膜板层移植，或者辅
助羊膜移植重建眼表。在眼表稳定后3一6个月，再考虑增视性穿
透性角膜移植术。对于严重烧伤，角膜内皮功能己失代偿者，可
行穿透性角膜移植术联合自体或异体干细胞移植术，只要免疫抑
制控制得当，植片透明率也会提高。
目前对于穿透性角膜移植的植片大小的选择观点不一，我们认
为应根据病变范围选择移植片大小，而对于病变范围较大的患者，
移植片直径应在7.0~8.Olnln，可以提供足够数量的有活力的角膜
内皮细胞，减少排斥反应的发生率。
正常的角膜内皮细胞是角膜移植片透明的前提条件。所以，术
前及术中对植片内皮细胞的保护是至关重要的。
4.并发症及处理
(1)排斥反应:免疫排斥反应是导致角膜移植手术失败的主要
原因，尤其是因化学烧伤行角膜移植术者。供体与受体组织相容
性差别大是免疫排斥的主要原因之一。角巩膜缘的完整结构和角
膜无血管性，可阻断经角膜缘血管引导的角膜排斥反应途径;前
房微环境及相应的前房相关性免疫偏离，限制了房水一内皮免疫
反应途径，使角膜移植片处于免疫赦免地位。以上任何一点出现
异常，都会诱发免疫排斥反应的发生。本组病例44.1%发生排斥
反应，其中板层角膜移植术占33.3%，穿透性角膜移植术占52.6
%。本组排斥反应率高与病种选择全部为眼化学烧伤有关。
(2)继发青光眼:穿透性角膜移植术后继发青光眼是移植失败
的重要原因之一。对于术前有继发性青光眼行角膜移植术前可给
予青光眼减压术，待眼压及前房反应得到控制后再行部分穿透性
吉林大学硕士学位论文
角膜移植术。但临床中由于供体角膜保存时间的限制，多数患者
不能有效的控制眼压。此类病例可以于术中联合青光眼减压术，
以防止术后青光眼复发。对于术后继发性青光眼者，可于适当时
机给予青光眼减压术。
(3)感染:也是角膜移植手术的严重并发症之一。我们认为，
术前供体眼的取材及保存技术上应严格要求，特别是重视消毒?
Purpose: To evaluate the clinical effects on three kinds of keratoplasties, as the treatments of complications of moderate or severe ocular chemical burns.
Method: 34 eyes of 27 patients (from Feb. 1993 to Feb. 2004) suffered from moderate or severe ocular chemical burns were studied. They were treated with total lamellar keratoplasty (11 eyes), total lamellar cornea with circle lamellar sclera transplantation,CST (4 eyes) and Penetrating Keratoplasty,PKP (20 eyes) respectively. We observed and analyzed the postoperative status of corneal grafts, neovascularizations, rejections and visual acuities, during 6-24 months' followed-up(12.3 months in average).
Result: All corneal grafts survived and ocular surface reconstructions were successful and remained stable except one eye was infected after operation. Visions in 25 eyes
(73.5%) were improved in different degrees and there were no changes in 9 eyes (26.5%). 9 eyes' corneal grafts were transparent, 24 eyes' semitransparent and 1 eye' opacity. Rejections were happened in 15 eyes (44.1%), secondary glaucomas in 3 eyes (8.8%), neovascularizations in all eyes and infection in one eye.
Conclusions: Keratoplasty is an effective procedure for restoring the corneal surface integrity in eyes with moderate or severe ocular chemical burns. Using different kinds of keratoplasties on eyes with different state of illness will increase the successful rate of keratoplasty. The improvement of these eye conditions plays an important role in corneal transplantation. CST is a better method for eyes with pterygium and without corneal perforation than total lamellar keratoplasty while PKP is the best method for eyes with corneal perforation in the three kinds of keratoplasties.
方法：收集我院1993年2月至2004年2月手术治疗的中、重度化学眼烧伤27例34眼，分别行全角膜板层移植术11眼，带巩膜环全角膜板层移植术4眼及部分穿透性角膜移植术19眼。随访6～24个月。术后观察角膜植片愈合情况、排斥反应的发生、角膜植片透明度、新生血管、视力及术后并发症，并对出现情况给予相应处理。
结果：术后视力提高者25眼(占73.5％)，视力不变者9眼(占26.5％)。9眼植片透明，24眼半透明，1眼混浊。术后并发症有排斥反应15眼(占44.1％)，继发性青光眼3眼(占8.8％)，角膜新生血管34眼(占100％)，假性胬肉复发12眼(占35.3％)，感染1眼，层间积血3眼。
结论：角膜移植术是治疗中、重度眼化学烧伤并发症的有效方法。针对不同眼部病变选用不同术式可提高手术成功率。术前或术中眼部基本条件的改善对角膜移植术的成功至关重要。带巩膜环全角膜板层移植术对于伴有假性胬肉，且不伴有角膜穿孔的中、重度眼化学烧伤并发症是一种有效的治疗方法，优于全角膜板层移植术。部分穿透性角膜移植术对于单纯性角膜白斑、角膜穿孔者疗效较好。
1．术前或术中基本眼部条件改善的重要性
吉林大学硕士学位论文
单纯的角膜移植术并不能解决眼表疾病的所有问题，尤其对
于严重眼表烧伤的并发症。应从整体出发，给予综合手术治疗。
眼表重建时良好的基底膜，足够的角膜缘干细胞的存在，以及完
整的泪膜三者缺一不可。因此术前或术中对患眼睑内、外翻、睑
球粘连、假性簧肉等情况的正确处理，从解剖和功能上修复损伤，
而获得持续稳定的眼表面，对提高角膜移植的疗效有着十分重要
的意义。
2.板层角膜移植术疗效评价及手术要点
角膜缘上皮干细胞是角膜上皮更新和修复的来源，也是角膜与
结膜之间的栏栅。带巩膜环全角膜板层移植术可完整保留供体角
膜缘上皮干细胞，不仅保证了角膜上皮细胞的后继来源，还防止
假性黄肉复发，使角膜表面获得稳定的重建。我们认为，对于假
性簧肉者、大量角膜新生血管长入者、病变角膜位于浅基质层者、
角膜明显变薄、尤其是对于损伤修复期，即伤后1天至2周左右，
角膜溶解前的患者，板层角膜移植术是较理想的治疗方法。而对
于伴有假性簧肉者，带巩膜环的全角膜板层移植术较全角模板层
移植术疗效好。
术中彻底清除坏死组织和瘫痕血管膜是非常重要的。制作植
床过程中剖切角膜尽量达到健康角膜，可深达后弹力层。对植床
深层新生血管可在角巩膜血管始发处行电凝止血。缝线要紧，以
利愈合，减少层间积血及积液的机会。术后常规给糖皮质激素和
环抱霉素A。
3.部分穿透性角膜移植术疗效评价及手术要点
穿透性角膜移植术主要是为了增视的目的。对于眼化学烧伤，
多在眼表功能基本稳定，即泪液分泌正常，角膜缘干细胞有维持
吉林大学硕士学位论文
正常眼表的基本功能，眼内压控制正常以后，才行此术式。对于
角膜内皮仍能代偿者，先通过带巩膜环全角膜板层移植，或者辅
助羊膜移植重建眼表。在眼表稳定后3一6个月，再考虑增视性穿
透性角膜移植术。对于严重烧伤，角膜内皮功能己失代偿者，可
行穿透性角膜移植术联合自体或异体干细胞移植术，只要免疫抑
制控制得当，植片透明率也会提高。
目前对于穿透性角膜移植的植片大小的选择观点不一，我们认
为应根据病变范围选择移植片大小，而对于病变范围较大的患者，
移植片直径应在7.0~8.Olnln，可以提供足够数量的有活力的角膜
内皮细胞，减少排斥反应的发生率。
正常的角膜内皮细胞是角膜移植片透明的前提条件。所以，术
前及术中对植片内皮细胞的保护是至关重要的。
4.并发症及处理
(1)排斥反应:免疫排斥反应是导致角膜移植手术失败的主要
原因，尤其是因化学烧伤行角膜移植术者。供体与受体组织相容
性差别大是免疫排斥的主要原因之一。角巩膜缘的完整结构和角
膜无血管性，可阻断经角膜缘血管引导的角膜排斥反应途径;前
房微环境及相应的前房相关性免疫偏离，限制了房水一内皮免疫
反应途径，使角膜移植片处于免疫赦免地位。以上任何一点出现
异常，都会诱发免疫排斥反应的发生。本组病例44.1%发生排斥
反应，其中板层角膜移植术占33.3%，穿透性角膜移植术占52.6
%。本组排斥反应率高与病种选择全部为眼化学烧伤有关。
(2)继发青光眼:穿透性角膜移植术后继发青光眼是移植失败
的重要原因之一。对于术前有继发性青光眼行角膜移植术前可给
予青光眼减压术，待眼压及前房反应得到控制后再行部分穿透性
吉林大学硕士学位论文
角膜移植术。但临床中由于供体角膜保存时间的限制，多数患者
不能有效的控制眼压。此类病例可以于术中联合青光眼减压术，
以防止术后青光眼复发。对于术后继发性青光眼者，可于适当时
机给予青光眼减压术。
(3)感染:也是角膜移植手术的严重并发症之一。我们认为，
术前供体眼的取材及保存技术上应严格要求，特别是重视消毒?
Purpose: To evaluate the clinical effects on three kinds of keratoplasties, as the treatments of complications of moderate or severe ocular chemical burns.
Method: 34 eyes of 27 patients (from Feb. 1993 to Feb. 2004) suffered from moderate or severe ocular chemical burns were studied. They were treated with total lamellar keratoplasty (11 eyes), total lamellar cornea with circle lamellar sclera transplantation,CST (4 eyes) and Penetrating Keratoplasty,PKP (20 eyes) respectively. We observed and analyzed the postoperative status of corneal grafts, neovascularizations, rejections and visual acuities, during 6-24 months' followed-up(12.3 months in average).
Result: All corneal grafts survived and ocular surface reconstructions were successful and remained stable except one eye was infected after operation. Visions in 25 eyes
(73.5%) were improved in different degrees and there were no changes in 9 eyes (26.5%). 9 eyes' corneal grafts were transparent, 24 eyes' semitransparent and 1 eye' opacity. Rejections were happened in 15 eyes (44.1%), secondary glaucomas in 3 eyes (8.8%), neovascularizations in all eyes and infection in one eye.
Conclusions: Keratoplasty is an effective procedure for restoring the corneal surface integrity in eyes with moderate or severe ocular chemical burns. Using different kinds of keratoplasties on eyes with different state of illness will increase the successful rate of keratoplasty. The improvement of these eye conditions plays an important role in corneal transplantation. CST is a better method for eyes with pterygium and without corneal perforation than total lamellar keratoplasty while PKP is the best method for eyes with corneal perforation in the three kinds of keratoplasties.
引文
1．李学东．角膜结膜化学烧伤的非手术治疗．Chinese Ophthalmology Research. 2004,22:80-81
2．周宏健．低温保存羊膜联合带干细胞全角膜板层移植治疗眼化学伤临床观察．中国实用眼科杂志．2003，21：739-741
3. Dua HS. King AJ. Joseph A. New classification of ocular surface burns. Br J Ophthalmol. 2001, 85:1379—1383
4．谢立信．史伟云等．高危角膜移植的围手术期治疗．眼科新进展．2000，20：196—198
5. Rochelle N. Reconstruction surgery aids severe ocular surface disease[M] . Corneal/Extemaldisease. 1997:57
6. Ucakhan OO. Koklu G, Firat E. Nonpreserved human amniotic membrane transplantation in acute and chronic chemical eye injuries. Cornea. 2002, 21: 169-172
7. Herbert E. Kaufman,et al. Am J Ophthalmology. 1979, 88:419
8．谢立信．角膜移植学．人民卫生出版社．2001，173-228
9．杨朝忠．柳林．现代角膜移植学．人民军医出版社．1998，232
10．杨朝忠．马升阳．杨遵之．眼科免疫学．科学技术出版社．1989，242
11．杨培增．MHC-类抗原在眼科的意义—及其产物的结构，功能和类抗原在眼组织中的分布．国外医学眼科学分册．1992，16：332-337
12．杨朝忠．姜国民等．带环形板层巩膜瓣全角膜移植术临床及免疫学探讨．中华眼科杂志．1999，35：10-12
13．吕岚．角膜移植免疫学进展．国外医学眼科学分册．1996，20：136-140
14. Streilein JW. Anterior chamber associated immune deviation: the privilege of immunity in the eye. Surv Ophthalmol. 1990, 35: 67-73
15．李绍珍．眼科手术学．人民卫生出版社．2002，283-291
2．周宏健．低温保存羊膜联合带干细胞全角膜板层移植治疗眼化学伤临床观察．中国实用眼科杂志．2003，21：739-741
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10．杨朝忠．马升阳．杨遵之．眼科免疫学．科学技术出版社．1989，242
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12．杨朝忠．姜国民等．带环形板层巩膜瓣全角膜移植术临床及免疫学探讨．中华眼科杂志．1999，35：10-12
13．吕岚．角膜移植免疫学进展．国外医学眼科学分册．1996，20：136-140
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15．李绍珍．眼科手术学．人民卫生出版社．2002，283-291