La maladie de Fabry (MF) est une maladie lysosomale liée à un déficit en alpha-galactosidase A dont les atteintes rénale, cardiaque et neurologique conditionnent le pronostic. Son diagnostic est actuellement fait généralement au-delà de 30 ans. Une enzymothérapie substitutive spécifique est disponible en Europe depuis 2001. Il existe peu de données sur le suivi à long terme de la transplantation combinée cœur-rein au cours de la MF.
Patients et méthodes
Nous rapportons les cas de deux frères atteints de MF, transplantés cœur et rein, et présentons les données de leur suivi à long terme.
Résultats
Cas no 1 : homme né en 1962, diagnostiqué à l’âge de 43 ans sur une atteinte multi-organe. Une enzymothérapie avait été instituée de 2005 à 2008, interrompue en raison d’une allergie croisée aux deux enzymothérapies avec chocs anaphylactoïdes. L’évolution néphrologique était péjorative avec l’apparition d’une insuffisance rénale chronique terminale nécessitant la mise en dialyse de 2009 à 2011. Le patient avait par ailleurs une cardiomyopathie hypertrophique sévère avec septum à 24 mm. Un œdème aigu du poumon avec fibrillation auriculaire puis arrêt cardiaque a nécessité l’implantation d’un stimulateur cardiaque. La double greffe cœur-rein a été réalisée en 2011 en raison de la sévérité de l’atteinte cardiaque, couplée à l’atteinte rénale et l’impossibilité de recourir à une enzymothérapie. Les suites post-opératoires immédiates ont été simples. Le protocole immunosuppresseur incluait du mycophénolate mofétil, de la ciclosporine et de la prednisone. Avec 3 ans et demi de recul, l’évolution s’est compliquée d’une prostatite à colibacille et d’une pyélonéphrite obstructive début 2015. La fonction rénale à 3 ans et demi de la greffe est conservée (DFG = 90 mL/min/1,73 m2 CKD-EPI), l’ECG et l’échographie cardiaque sont normaux. En revanche, le patient a développé progressivement une démence vasculaire (MMS = 16/30).
Cas no 2 : son frère, né en 1964, dialysé depuis l’âge de 34 ans, était diagnostiqué MF à 39 ans. L’atteinte cardiaque au moment du diagnostic était sévère et associait une cardiomyopathie hypertrophique et un rétrécissement aortique calcifié sans trouble de conduction ou du rythme. Compte tenu de l’impossibilité de réaliser un remplacement valvulaire aortique, une double greffe cœur-rein était réalisée 6 mois après inscription sur liste de greffe à l’âge de 42 ans. Les suites post-opératoires étaient marquées par un infarctus polaire du greffon (patch artériel). Le traitement anti-rejet initial comportait du mycophénolate mofétil, de la ciclosporine et de la prednisone. L’évolution avec 8 ans et demi de recul a été marquée par une septicémie à Pseudomonas aeruginosa et une amputation des deux membres inférieurs en raison d’un pied de Charcot bilatéral compliqué d’infections itératives. Le patient est actuellement traité par enzymothérapie tous les 14 jours. Le patient a une insuffisance rénale chronique avec une créatinine à 160 μmol/L (DFG = 40 mL/min/1,73 m2 CKD-EPI), protéinurie à 0,24 g/L sans argument pour une récidive de l’atteinte rénale de la MF sur les biopsies. L’insuffisance rénale chronique a nécessité le remplacement de la ciclosporine par le tacrolimus. L’évaluation cardiaque est parfaite avec un ECG et une échographie cardiaque normaux.
Discussion
Ces deux cas cliniques illustrent l’importance d’un diagnostic précoce de la MF pour un traitement le plus préventif possible. Le phénotype particulièrement sévère chez ces deux patients a nécessité le recours à une greffe combinée cœur-rein. L’évolution a été favorable sur les atteintes cardiaque et rénale, le patient no 2 étant insuffisant rénal chronique sans dialyse. En revanche, un patient a développé une démence vasculaire. Les patients n’ont pas eu de complication néoplasique. Des infections de l’arbre urinaire ont été constatées dans les deux cas. L’évolution à long terme des greffes d’organes au cours de la MF ne se complique pas de récidive de la maladie sur le greffon à l’exception de minimes dépôts histologiques tardifs. D’autre part, les enzymes fournies par les greffons ne préviennent pas les dépôts des substrats dans l’ensemble des organes des patients greffés.
Conclusion
La double transplantation cœur-rein dans la MF permet de traiter efficacement les atteintes de ces deux organes. Le suivi à long terme de ces deux patients n’a pas mis en évidence de récidive de la MF sur les greffons.
