L’aspergillose invasive aiguë est une entité clinique rare et sévère touchant surtout les patients immunodéprimés.
Observations
Un patient de 56 ans a été admis en août 2014 pour exploration de nodules sous-cutanés apparus depuis 7 jours. Son principal antécédent était une maladie mitrale rhumatismale ayant nécessité plusieurs remplacements valvulaires mitraux et une transplantation cardiaque en janvier 2014.
Le patient présentait de nombreux nodules sous-cutanés érythémateux sensibles et inflammatoires, des membres inférieurs et de l’abdomen. Il était apyrétique et le reste de l’examen était sans particularité. L’examen histologique d’une biopsie cutanée de nodule montrait des filaments septés identifiés en 24 heures à Aspergillus fumigatus. Une échographie cardiaque ne montrait pas d’endocardite mais révélait une dissection de l’aorte thoracique descendante et abdominale, associée à une végétation mobile de grande taille. Un PET-TDM et un angioTDM montraient un faux-anévrisme septique rompu de l’aorte thoracique compliqué d’une dissection aortique thoracique, associé à des lésions septiques diffuses cutanées, musculaires, intra-abdominales et vasculaires. La présence d’aspergillus était également retrouvée au niveau méningé. Le patient était pris en charge de façon inédite médicochirurgicalement. Un traitement antifongique par voriconazole était introduit. Devant une rupture contenue de l’aorte thoracique, une endoprothèse aortique par voie percutanée était mise en place le 21/08/14. Après amélioration hémodynamique et septique, une explantation programmée de l’endoprothèse a été réalisée associée à une allogreffe aortique 3 semaines plus tard. Les suites ont été longues mais progressivement favorables. Après 3 mois de voriconazole, un relais a été réalisé par posaconasole à dose prophylactique à vie.
Discussion
L’issue favorable de cette observation a été permise, d’une part, par le diagnostic très précoce de l’infection aspergillaire sur les biopsies cutanées, avant l’apparition des premiers signes de sepsis ou de défaillance hémodynamique, et d’autre part, par une procédure chirurgicale de sauvetage inédite. Les cas rapportés dans la littérature d’infection aspergillaire avec localisation aortique sont en effet habituellement de pronostic très sombre.
Conclusion
Nous décrivons un cas d’aspergillose invasive compliquée de faux-anévrisme septique rompu de l’aorte thoracique avec métastases septiques disséminées d’évolution favorable. L’aortite aspergillaire, habituellement létale et constatée sur les autopsies en post-mortem, a été révélée par l’atteinte cutanée secondaire. Cette observation illustre la nécessité de procéder en urgence à des biopsies cutanées à visées anatomopathologiques et microbiologiques en cas d’apparition de nodules cutanées chez un patient immunodéprimé.
