La pathologie iatrogène médicamenteuse nosocomiale est un problème de santé publique où la responsabilité de l’établissement hospitalier est de plus en plus fréquemment engagée. Elle résulte pour une grande part des erreurs médicamenteuses impliquant des dysfonctionnements non intentionnels dans l’organisation du circuit du médicament. à partir de 458 notifications spontanées d’erreurs médicamenteuses potentielles et avérées du réseau REEM (Réseau épidémiologique de l’erreur médicamenteuse) et utilisant le référentiel de classification NCC MERP, l’article montre comment tirer les le?ons d’une analyse systémique des erreurs médicamenteuses survenant en milieu hospitalier, en tenant compte de leurs causes, de leurs conséquences en termes de préjudice pour le patient, des facteurs de risque de survenue et de gravité. Les résultats montrent que 47,4 % des erreurs ont atteint le patient (erreurs avérées), parmi lesquelles 23,5 % lui ont provoqué un préjudice dont 2,8 % la mise en jeu du pronostic vital ou le décès. Ces taux varient selon le mode d’organisation du circuit du médicament. Les circonstances de survenue, les types d’erreurs, les causes inhérentes au médicament et à l’ordonnance sont analysés, ainsi que les médicaments impliqués. Les principales classes thérapeutiques à risque d’erreur sont les antinéoplasiques, les digitaliques et les antibiotiques. Les causes inhérentes aux facteurs humains ainsi que les facteurs contributifs à l’erreur sont analysés en tenant compte notamment du taux d’erreur avérée et du taux de préjudice induit et subi par le patient. Une analyse systémique est proposée comme outil de connaissance et de formation pédagogique des professionnels de santé pour l’évaluation et le suivi du niveau de sécurisation du circuit du médicament ainsi que l’élaboration de propositions d’actions en gestion de risque pour améliorer la sécurité du patient dans les établissements de santé.

Records from REEM’s database of medication errors were studied. REEM is a voluntary medication error reporting program, specifically designed for French hospitals and health care systems and supported by AAQTE with the focus of collecting, analyzing, learning and ultimately reducing medication errors. REEM uses the NCC MERP index for categorizing medication errors. Records of medication errors submitted to REEM by participating health care institutions were analyzed for error category indexing (whether a medication error actually occurred, whether it affected the patient, and if so, the effect it had), node (the stage of the medication use process where the error occurred), type of error, causes, contributing factors and drugs involved. The article presents the results of analysis of 458 reports of medication errors. Errors that affected the patient were seen in 47,4% of the records, and 23,5% of them have contributed to or resulted in harm, and 1,1% in death. The contribution of the different causes of errors (drugs, order and human factors) and associated factors are discussed. This analysis of 458 medication errors reported by health professionnals to REEM produced detailed informations on the scope and nature of medication errors and the means to understand and learn about human factors and propose systemic management of medication error risk, to study and prevent actual medication errors and propose practical solutions that may be applicable to hospitals, and also to drive local quality improvement efforts and improve patient safety.